Miten reko-hoito keksittiin?
Voisiko reumaa hoitaa entistä paremmin, pohtivat reumatologit kymmeniä vuosia sitten. Nyt voi.
Tämä kohtaus toistuu usein. Ihminen on saanut nivelreumadiagnoosin ja hakenut apteekista kerralla enemmän lääkkeitä kuin ehkä koskaan aikaisemmin.
Pöydällä on neljä lääkepurkkia: metotreksaattia, sulfasalatsiinia, hydroksiklorokiinia ja glukokortikoideja.
Tätä kokonaisuutta kutsutaan reko-hoidoksi eli reuman yhdistelmähoidoksi.
**
Purkkimäärän juuret juontavat luostolaiselle mökille. Helmikuussa 1990 siellä kokoontui ryhmä lääkäreitä, jotka kuuluivat Suomen reumatologiseen yhdistykseen.
Yksi osallistujista oli Timo Möttönen. Hän muistaa, millaiset tunnot nuorilla reumatologeilla oli niihin aikoihin.
”Ilmassa oli pikkuisen toivottomuutta. Meillä oli pitkä ura edessä ja harmittelimme, että eikö meillä ole tämän kummempia hoitoja käytettävissä.”
1980-luvulla tärkein reuman hoidossa käytetty lääke oli pistoskulta. Se tehosi hyvin vain pienellä osalla potilaista.
Muitakin reumalääkkeitä oli alettu käyttää. Puhuttiin sahanterämallista: yhtä lääkettä käytettiin, kunnes sen teho hiipui. Sitten vaihdettiin. Sahanterämallin ongelmana oli, että väliin jäi kausia, jolloin lääke ei tehonnut ja reuma ehti tehdä tuhoja nivelissä.
Luoston mökillä keskusteltiin siitä, miten hoitoa olisi mahdollista parantaa. Teorioita monen lääkkeen yhtäaikaisesta käytöstä oli jo esitetty, mutta käytännön kokeet puuttuivat.
”Reuman hoidossa pelättiin silloin lääkkeiden sivuvaikutuksia. Me ajattelimme, että ei pidä pelätä lääkkeitä vaan aktiivista nivelreumaa”, Möttönen sanoo.
Remissiota eli oireettomuutta pidettiin siihen aikaan mahdottomana tavoitteena.
Suomalaisryhmä päätti lähteä tavoittelemaan mahdotonta.
**
Vaikka Reko-tutkimus oli ryhmätyötä, Timo Möttösestä tuli se henkilö, jonka nimi mainitaan sen yhteydessä ensimmäisenä.
Möttösen vastuulla oli yhteydenpito ryhmän tutkijoihin. Suurin osa siitä tapahtuu kirjeitse. Kirjeitä kertyi vuosien mittaan yli 70.
Tutkimuksen suunnittelussa ja lupien hankkimisessa kului vuosia. Vuonna 1993 päästiin vihdoin eteenpäin.
Paimion sairaalassa toukokuussa 1993 päivätty, järjestyksessä kahdeksas kirje kertoo: ”Nyt kuuluu ReKo-tutkimukselle hyvää. Paperit ovat kunnossa ja tutkimus on jo lähtenyt käyntiin. Hämeenlinna ja Kirsti Ilva pääsi ensimmäisenä matkaan peräti kahden potilaan voimalla ja Jyväskylässä on kolmas potilas jo lähtökuopissa. Täten viimeistään tässä vaiheessa tutkimus voidaan julistaa alkaneeksi.”
**
Samana kesänä Oili Lavosen polvet olivat niin turvoksissa, ettei hän ollut päästä sängystä ylös. Lavonen oli 29-vuotias ja hänellä oli kaksi lasta. Nuorempi oli niin pieni, että Lavonen oli vasta lopettanut imettämisen. Oli pakko hakeutua hoitoon.
Lavosen polvista poistettiin nestettä ja hän sai lähetteen kotikaupunkinsa Lappeenrannan keskussairaalan reumapoliklinikalle.
Ensin epäilynä oli selkärankareuma, mutta seuraavan vuoden alussa varmistui, että kyseessä on seronegatiivinen nivelreuma.
Lavosta hoitanut Kari Puolakka kysyi, kiinnostaisiko tätä lähteä mukaan tuoreeseen tutkimukseen. Lavosta kiinnosti. Hänet arvottiin ryhmään, joka sai neljää lääkettä yhtä aikaa.
**
Reko-tutkimuksessa verrattiin, kannattaako lääkkeitä käyttää yhtä kerrallaan vain useampaa samanaikaisesti.
Mukana oli 18 reumakeskusta eri puolilta Suomea. Tutkimukseen otettiin vuosina 1993–95 mukaan yhteensä 199 henkilöä, joilla oli tuore nivelreumadiagnoosi. Puolet yhdistelmäryhmään, puolet yhtä lääkettä kerrallaan saavaan ryhmään.
Kun potilaiden vointia tutkittiin kolme kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen, yhdistelmähoitoa saaneista moni oli miltei oireeton.
”Ihmettelimme, miten tulokset voivat olla niin hyviä”, Timo Möttönen sanoo.
Jos hoito tehoaa hyvin yksittäisellä potilaalla, lääkäri pohtii, olisiko tämän tila parantunut muutenkin.
”Järjestelmällinen seuranta oli tärkeää. Vasta silloin voi olla varma, ettei kyse ole vain yhdestä potilaasta tai sattumasta.”
**
Lappeenrannan keskussairaalan reumapoliklinikka ja laboratorio tulivat Oili Lavoselle tutuiksi. Lääkkeiden tehoa seurattiin tarkkaan.
Alkuvaiheessa yhdellä laboratoriokäynnillä verta otettiin liki kymmenen putkea kerralla. Tutkittavaksi päätyi muutakin: ulostenäytteitä, polvesta poistettua nivelnestettä, kerran mahasta neulalla imetty rasvanäytekin.
Tulokset kertoi reumahoitaja puhelimessa ja Lavonen kirjasi ne itselleen muistiin vihreään kirjaseen. Jos tuloksissa oli jotakin poikkeavaa, hoitaja tarkisti lääkäriltä, mitä tehdään.
”Hoito oli erinomaista. En olisi parempaa voinut toivoa. Siinä tultiin aika tutuiksi.”
Kun reumapolin pitkäaikainen hoitaja jäi eläkkeelle, Lavonen kutsuttiin läksiäisiin, henkilökunnan ja yhden toisen potilaan kanssa.
**
Kun Reko-tutkimus eteni, alun hyvät uutiset vain vahvistuivat.
Kaksi vuotta hoidon aloittamisen jälkeen yhdistelmähoitoa saaneista potilaista remissiossa oli 37 prosenttia, toisesta ryhmästä 18. Reko siis tehosi kaksi kertaa vertailuryhmää paremmin.
Hyvät tulokset eivät yksin riitä. Ne pitää vielä julkaista, mielellään mahdollisimman arvovaltaisessa tieteellisessä lehdessä.
Elokuussa 1998 Möttönen kirjoitti kirjeessään: ”NEJM ei ottanut juttua, melkoisen hyvistä refereelausunnoista huolimatta. Kun eivät ota niin eivät, masennuksesta olen jo toipunut ja päätin rankaista heitä julkaisemalla jutun Lancetissa.”
Amerikkalainen NEJM eli New England Journal of Medicine ja brittiläinen Lancet ovat maailman lääketieteellisten julkaisujen kärkikaartia. Ne hyväksyvät vain murto-osan tarjotuista jutuista.
Suomalaisten tutkimustulokset julkaistiin Lancetissa keväällä 1999.
**
Amerikkalaiset ehtivät hieman edelle. Siellä tehty kolmen reumalääkkeen samanaikaista käyttöä koskeva tutkimus julkaistiin muutama kuukausi ennen suomalaistuloksia.
Vuonna 1999 reuman hoidossa tapahtui muutakin merkittävää. Ensimmäiset biologiset lääkkeet olivat jo markkinoilla.
Vuosikymmen aiemmin reuman hoito oli näyttänyt synkältä. Nyt tilanne oli aivan toinen.
”Reumatologien tapaamisissa alkoi olla aika iloisia ilmeitä. Koko alan ammatillinen itsetunto nousi”, Timo Möttönen sanoo.
Samalla alkoi pieni tutkimusbuumi. Reko-tutkimuksen pohjalta syntyi yli 30 tieteellistä artikkelia ja useita väitöskirjoja.
**
Tutkimus, tehty. Tutkimusartikkeli, julkaistu.
Pelkkä tutkiminen ei vielä muuta hoitokäytäntöjä. Ne muuttuvat vasta, kun tarpeeksi suuri osa lääkärikunnasta soveltaa uutta tietoa työssään.
Suomessa tässä on tärkeä rooli lääkäriseura Duodecimilla. Se julkaisee Käypä hoito -suosituksia.
**
Käypä hoito -suosituksia alettiin suunnitella samoihin aikoihin kuin Reko-tutkimustakin. Lääkäriseura Duodecimissa oli käynnissä hanke, jossa haluttiin parantaa hoidon laatua.
”Jotta laatua voi mitata, piti ensin määritellä, mitä hyvä hoito on”, Jorma Komulainen kertoo. Hän on Käypä hoito -suositusten päätoimittaja, dosentti ja erikoislääkäri.
Käypä hoito -suositukset ovat kansallisia tutkimusnäyttöön perustuvia hoitosuosituksia. Ne laaditaan terveydenhuollon ammattilaisille hoitopäätösten pohjaksi.
Ensimmäinen suositus ilmestyi vuonna 1994. Nyt suosituksia on yli sata. Niistä kaksi käsittelee tulehduksellisia reumasairauksia, nivelreumaa ja nivelpsoriasista. Kaikista sairauksista niitä ei pystytä tekemään.
”Valintaan vaikuttaa se, kuinka yleinen sairaus on ja kuinka suuri taakka siitä koituu yksilölle ja yhteiskunnalle. Lisäksi mietitään uuden tiedon tarvetta ja sitä, onko sairauden hoitokäytännöissä perusteetonta vaihtelua.”
Suositusten takana on valtava määrä työtä, kun aihetta koskevaa tutkimusta arvioidaan, vedetään yhteen ja suodatetaan lääkäreiden arjessa toimiviksi käytännöiksi.
**
Reko-tutkimus mullisti reuman hoidon Suomessa. Nykyisessä Käypä hoito -suosituksessa sanotaan: ”Aktiiviseen nivelreumaan aloitetaan yhdistelmähoito: metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi, jos niille ei ole vasta-aihetta. Monoterapian teho on yhdistelmähoitoa heikompi.”
Pelkän vuonna 1999 valmistuneen Reko-tutkimuksen varassa suositus ei lepää. Sen pohjaksi on arvioitu myös useita muita tutkimuksia.
**
Reko-tutkimusta käynnistämässä ollut Reumatologinen yhdistys on yksi Suomen liki sadasta erikoislääkäriyhdistyksestä. Ne kokoavat yhteen oman erikoisalansa lääkäreitä ja ovat yleensä mukana Käypä hoito -suositusten laatimisessa.
Myös kansainväliset suositukset käydään läpi. Euroopassa reumatologien tietämystä kokoaa yhteen Eular, joka julkaisee omia suosituksiaan. Vuonna 2016 Eular pudotti yhdistelmähoidon pois omista suosituksistaan. Suosituksia laativa työryhmä äänesti niiden sisällöstä. Reko jäi rannalle äänin 23–22. Eular suosittelee ensimmäiseksi hoidoksi pelkkää metotreksaattia ja sen lisänä lyhytaikaista glukokortikoidia.
Rekoa käytetään muissa Pohjoismaissa vähemmän kuin Suomessa, vaikka hiljattain valmistunut yhteispohjoismainen Nordstar-tutkimus osoitti sen edut.
Timo Möttönen arvelee sen olevan osin tottumiskysymys.
”Ruotsalaiset reumatologit sanoivat, etteivät heidän potilaansa uskalla käyttää niin montaa lääkettä. Minä kyllä vähän luulen, että kyse oli reumatologien, ei potilaiden uskalluksesta.”
**
Kaikki Käypä hoito -suositukset löytyvät netistä. Varsinaiset suositukset on kirjoitettu lääkäreitä varten, heidän kielellään. Niiden rinnalla julkaistaan myös tavalliselle lukijalle helpommin avautuvat potilasversiot.
Suositukset eivät ole viranomaisohjeita eikä niillä ole juridista asemaa. Tärkeitä ne ovat silti.
”Terveydenhuollon ammattilaisten lisäksi niitä käyttävät myös viranomaiset valvontatehtävissään. Niitä käytetään myös oikeusistuimissa lähteenä sille, millaista on hyvä hoito missäkin tilanteessa”, Duodecimin Komulainen sanoo.
Komulainen on mukana valtakunnallisen terveydenhuollon rekisterihankkeen ohjausryhmässä.
”Odotamme näistä rekistereistä merkittävää lisätietoa siitä, miten hyvin hoidot toimivat terveydenhuollon arjessa.”
Yksi hankkeen pilottirekistereistä on reumarekisteri. Jos kaikki menee hyvin, pian tutkijoilla on käytössään paljon uutta tietoa siitä, miten reko-hoitoa ja muita hoitoja saavien potilaiden vointi kehittyy.
**
Oili Lavonen oli Reko-tutkimuksen seurannassa mukana 11 vuotta, Kari Puolakan potilaana.
Ensimmäiset seitsemän vuotta Lavonen oli varma, että paranee täysin. Kun niin ei käynyt, iski pettymys.
”Aloin itkeä vastaanotolla. Kari tajusi mistä on kyse ja lähetti minut aikuispsykiatrian puolelle juttelemaan.”
Vuoden verran Lavonen kävi masennuksen takia psykoterapiassa ja sitten helpotti. Nyt hän on sinut sairautensa kanssa.
”Nykyään olen henkisesti aika vahva. Minua ei kaada mikään.”
**
Biologisten lääkkeiden tulo markkinoille ei ole syrjäyttänyt perinteisiä hoitoja. Osin hinnan takia, osin lääketieteellisistä syistä.
Lääkkeissä uudempi ei välttämättä aina ole parempi. On yksilöllistä, mikä hoito kenellekin sopii. Usein lääkkeitä joudutaan vaihtamaan, kun niiden teho hiipuu tai tulee sivuvaikutuksia.
”Mitä isompi arsenaali on käytössä, sen parempi. Biologiset lääkkeet lisäävät hieman alttiutta infektioille. Sitä reko-hoito ei tee”, Möttönen sanoo.
Yhdistelmähoidolla on suomalaisissa hoitosuosituksissa vankka jalansija. Ja miksei olisi – noin 70 prosenttia nivelreumaa sairastavista saa niistä avun.
”Tärkeintä on, että potilas ja reumatologi havaitsevat, milloin lääkehoito ei enää tehoa. Silloin pitää miettiä muutosta hoitostrategiaan, sekä tietenkin hoitaa turvonneet nivelet paikallispistoksilla.”
**
Oili Lavosen nivelreuma osoittautui vuosien mittaan poikkeuksellisen vaikeaksi.
Vaikka reko-lääkitys ei hänellä tuonut oireisiin helpotusta, hän suhtautuu siihen myönteisesti.
”En saanut mitään ikäviä sivuoireita.”
Sittemmin hänellä on kokeiltu liuta muita lääkkeitä, myös useita biologisia. Harva niistäkään on tuonut helpotusta, mutta hankalia sivuoireita kyllä. Nivelreuman lisäksi Lavosella on sittemmin todettu myös nivelpsoriasis ja muita sairauksia.
Lavonen on ikäluokassaan harvinaisuus. Hän on nivelreuman takia vaikeavammainen, vaikka on saanut reuman vasta aikuisiällä. Polvissa on tekonivelet, käsissä rautaa, samoin jalkaterissä. Rollaattori on ahkerassa käytössä.
Reko-tutkimuksesta hänelle jäi hyvät kokemukset. Hoito oli hyvää ja seuranta erinomaista. Sittemmin hän on osallistunut myös biologisen lääkkeen tehoa koskeneeseen tutkimukseen. Siinäkin suuri osa osallistujista hyötyi lääkkeestä, Lavonen ei.
Silti hän suosittelee tutkimuksiin osallistumista.
”Minun sairauteni aikana on tullut paljon uusia hyviä lääkkeitä, ja uskon, että reumaan löydetään parantava lääke ennen kuin lapsenlapseni ovat sen ikäisiä kuin minä reuman saadessani.”
**
Timo Möttönen jäi eläkkeelle reumatologian ylilääkärin ja professorin tehtävistä vuonna 2014. Vanhaa tutkimushanketta hän ajattelee yhä suurella lämmöllä.
”Reko-tutkimus oli helmi. Sen tulokset ovat kestäneet. Suuri osa potilaista saadaan yhä reko-hoidolla oireettomiksi.”
Vaikka reuman hoito on ottanut jättiloikkia, parantavaa hoitoa ei vielä ole löydetty. Nykylääkkeillä reuma saadaan usein remissioon, mutta jos lääkkeet lopetetaan, on riski, että sairaus palaa.
Möttönen toivoo, että jonain päivänä tulee uusi läpimurto.
”Reko jää tarpeettomaksi sitten, kun reuma pystytään parantamaan pysyvästi. Toivottavasti se päivä vielä tulee.”
Teksti: Pia Laine
Kuvitus: Esa-Pekka Niemi
Juttu on ilmestynyt Reuma-lehdessä 2/2021.
