Miten raudanpuute selvitetään tulehduksellisissa reumasairauksissa?
Matalan hemoglobiinin taustalla ei aina ole raudanpuute. Toisaalta raudanpuutetta voi esiintyä, vaikka hemoglobiini olisi normaali.
Noin joka kolmannella nivelreumaa tai muuta tulehduksellista reumatautia sairastavalla on jossain vaiheessa anemia. Anemia eli matala hemoglobiini johtuu veren punasolujen vähyydestä, joka heikentää hapen kuljetusta elimistössä.
Anemia on yleinen ongelma tulehduksellisissa reumasairauksissa siksi, että tulehdus vähentää punasolujen muodostusta ja estää punasoluja saamasta rautaa hemoglobiinin muodostamiseen. Lisäksi tulehdus heikentää raudan imeytymistä suolesta. Anemian taustalla voi olla myös esimerkiksi verenvuodosta johtuva raudanpuute tai anemia voi olla yhdistelmä tulehdusta ja raudanpuutetta.
”Kansainvälisistä tutkimuksista voi tehdä yhteenvedon, että noin 50 prosentilla nivelreumaa sairastavista henkilöistä, joilla on anemia, todetaan raudanpuute. Raudanpuute ei tarkoita välttämättä sitä, että heillä olisi vain raudanpuuteanemia, vaan kyseessä voi olla kombinoitu tulehdus ja raudanpuute,” kertoo professori, reumatologian erikoislääkäri Tom Pettersson.
Raudanpuutteen oireet, kuten tavallisesta poikkeava väsymys tai alentunut suorituskyky, voivat naamioitua tulehduksen alle tai oireita voi olla vaikea erottaa toisistaan. Silloin raudanpuutteen diagnosointi vaikeutuu, mutta järjestelmällisellä selvittelyllä onnistuu kyllä.
”Anemian kohdalla pitää aina selvittää, onko kyseessä raudanpuute ja jos on, raudanpuutteen syy on ensin selvitettävä ja vasta sitten hoidettava”, Pettersson painottaa.
Neljän lukeman taktiikalla
Raudanpuutteen selvittely alkaa hemoglobiinista. Anemia todetaan, jos hemoglobiiniarvo on naisella alle 120 g/l ja miehellä alle 130 g/l, viitearvot vaihtelevat hiukan laboratorioiden välillä.
Hemoglobiinin jälkeen verinäytteestä katsotaan punasoluindeksit, erityisesti punasolujen keskitilavuus eli MCV-arvo. Jos MCV-arvo on matala, alle 80, kyseessä voi olla raudanpuute, mutta matala MCV-arvo voi johtua myös tulehduksesta.
”Näiden erottamiseksi tehdään vielä kaksi tutkimusta eli määritetään plasman ferritiini ja transferriinireseptori. Selvittely vaatii tässä kohtaa erityistä tarkkuutta, sillä tulehduksellisessa sairaudessa ferritiiniarvo ei kerro samaa kuin ilman tulehdussairautta.”
Kun ferritiiniarvo on alle 15 µg/l henkilöllä, jolla ei ole tulehduksellista sairautta, kyseessä on varma raudanpuute. Raudanpuute on hänen kohdallaan melko varma vielä alle 30 µg/l ferritiiniarvolla. Sen sijaan nivelreumaa sairastavan ferritiiniarvo nousee tulehduksen takia ja arvo voi olla selvästi koholla raudanpuutteesta huolimatta.
”Jos tulehduksellista reumasairautta sairastavan ferritiiniarvo on välillä 30–100, raudanpuute on mahdollinen. Jos se on suurempi kuin 100, raudanpuutetta ei suurella todennäköisyydellä ole, ellei tulehdus ole poikkeuksellisen voimakas. Ferritiinin perusteella on vaikea arvioida raudanpuutetta reumasairaudessa, siksi on hyvä tutkia myös transferriinireseptorin pitoisuus.”
Koholla oleva transferriinireseptoritaso kertoo käytännössä aina raudanpuutteesta. Myös vilkas punasolujen tuotanto suurentaa transferriinireseptoripitoisuutta, mutta tämä ei juurikaan tule kysymykseen reumatauteja sairastavilla, Pettersson toteaa.
”Jos reumapotilaan ferritiiniarvo on alle 100 ja transferriinireseptoritaso on koholla, hyvin suurella todennäköisyydellä kyseessä on raudanpuute. Ferritiinin ja transferriinireseptorin avulla pääsee siis hyvin pitkälle.”
Diagnostiikka on kehittynyt isoin askelin Tom Petterssonin uran alusta, jolloin laboratoritestit olivat harvassa. Reumatologit selvittivät rauta-arvoja tekemällä luuydinpunktion ja tutkimalla varastorautaa luuytimestä.
Vajeen syy päivänvaloon
Raudanpuutteen toteamisen jälkeen on selvitettävä sen syy. Ensimmäiseksi lääkäri keskustelee potilaan kanssa, onko hän esimerkiksi havainnut verenvuotoa suolistosta tai ovatko kuukautiset runsaat. Ruokailutottumuksista kysytään myös. Pettersson muistuttaa, että rautaa saadaan sekä eläin- että kasvikunnan tuotteista ja että viljatuotteet ovat tärkeä raudan saannin lähde.
”Korostaisin sitä, että raudan saannin kannalta ruokavalion tulisi olla monipuolinen, sillä yksipuolista ruokavaliota noudattavilla on suurempi vaara kehittää raudanpuute.”
Lääkäri kysyy myös tulehduskipulääkkeiden käytöstä, sillä ne voivat aiheuttaa mahalaukun limakalvon ärsytystä ja mahan verenvuotoja.
”Iso kortisoniannos ja tulehduskipulääke voivat yhdessä aiheuttaa vähän suuremman riskin. Myös keliakian mahdollisuus on pidettävä mielessä.”
Lääkäri tutkii vatsan alueen käsin painelemalla mahdollisten kasvainten havaitsemiseksi. Jos raudanpuutteen syy ei näillä selviä ja varsinkin, jos potilas epäilee, että hänellä on ollut tummia ulosteita, kyseeseen tulevat ruoansulatuskanavan tähystystutkimukset eli gastroskopia ja kolonoskopia.
Piilevän veren tutkiminen ulosteesta ei Petterssonin mukaan ole hyödyllistä, sillä vaikka tulos olisi negatiivinen, ruoansulatuskanava on kuitenkin joissain tilanteissa tutkittava.
Joka tapauksessa rautavajeen syy pitää selvittää ennen rautalääkitystä, Pettersson painottaa.
”Hemoglobiinin noustessa potilas saattaa voida paremmin, mutta esimerkiksi paksusuolen kasvain voi jäädä silloin huomaamatta. Tämä marssijärjestys opetetaan myös lääketieteen opiskelijoille.”
Jos kyseessä on vakava, syvä raudanpuute, jolloin hemoglobiiniarvo täytyy saada viipymättä nousemaan, rautalisää annetaan samaan aikaan tutkimusten kanssa.
Hepsidiinin hillintä ennen lisärautaa
Tulehdustila aiheuttaa pienen mutkan rautahoidon matkaan. Tulehduksessa maksan erittämä hepsidiini-niminen proteiini estää raudan imeytymisen suolesta verenkiertoon, ja jos rauta imeytyy, elimistö haluaa kätkeä sen tulehdussoluihin.
”Tulehdussairaus muistuttaa hyvin paljon infektiota. Infektiossa elimistö haluaa suojautua niin, etteivät bakteerit eivät pääse käsiksi rautaan, jota ne tarvitsevat lisääntymiseen. Rauta ei silloin ole myöskään punasolujen käytettävissä hemoglobiinin muodostukseen.”
Tulehduksen rauhoittumisen ja hepsidiinituotannon vähentymisen jälkeen voidaan aloittaa rautatablettikuuri.
”Jos tulehdusta ei saada rauhoittumaan ja jos potilaalla on syvä raudanpuute, rautavalmisteita on mahdollista antaa suonensisäisesti.”
Suonensisäistä rautalisää annetaan suhteellisen harvoin. Hematologien ryhmä otti kantaa aiheeseen Lääkärilehdessä vuonna 2019. Hematologien mukaan rautahoito on toteutettava elvytysvalmiudessa, kuten muutkin suoneen annettavat lääkehoidot. Rautainfuusioihin liittyneitä vakavia haittatapahtumia oli kolmen edellisen vuoden aikana raportoitu 34, joista 22 oli vakavia yliherkkyysreaktioita.
”Suurimmalla osalla reumapotilaista tulehdus on lääkityksellä niin hyvin hallinnassa, että rauta pystyy imeytymään suoliston kautta. Rautatablettihoidossa kestää noin 4–6 kuukautta rautavarastojen täyttymiseen. Hemoglobiiniarvon nousu pitää myös varmistaa”, Pettersson sanoo.
Hyvä hemoglobiini, huonot rautavarastot?
Voiko ihmisellä olla raudanpuutetta, vaikka hemoglobiiniarvo olisi normaali? Petterssonin mukaan kyllä.
”Jos tuntee poikkeavaa, epätavallista väsymystä tai suorituskyvyn selvää alenemista, rautavarastojen tutkiminen ferritiinin ja transferriinireseptorin kautta on aiheellista. Samoin levottomat jalat on oire, jota on aika suurella todennäköisyydellä voitu liittää raudanpuutteeseen.”
Esimerkiksi keskittymiskyvyn vaikeudet tuovat lisää haastetta diagnostiikkaan, sillä ne voivat johtua monesta tekijästä – kuten väsymyskin. Pitkäaikainen sairaus voi myös itsessään väsyttää.
Reumasairauksissa hemoglobiini mitataan säännöllisesti samalla, kun lääkitykseen liittyviä asioita seurataan, joten reumatautia sairastavan ei tarvitse olla kovin huolissaan anemian vaivihkaisesta kehittymisestä.
”Toisaalta raudanpuuteanemia voi syntyä muutamassa viikossa, joten jos tuntuu, ettei yksinkertaisesti jaksa tehdä samaa kuin aikaisemmin tai herkästi hengästyy liikkuessa ja tuntee sydämentykytystä, rauta-arvot kannattaa tarkastaa.”
Erityisesti nuorten naisten, jotka kokevat epätavallista väsymystä, kannattaa tutkituttaa rauta-arvot riippumatta siitä, sairastaako reumasairautta tai ei.
Kokonaisuuden kannalta olisi selkeintä, että reumatautia sairastava henkilö ottaisi raudanpuute-epäilyssä yhteyttä hoitavaan lääkäriin, sillä rauta-arvojen tulkinta vaatii lääkärin kannanottoa. Pettersson tähdentää, että yleislääkäri voi aina konsultoida erikoissairaanhoidon lääkäreitä.
”Toivoisin, että reumapotilaiden kanssa puhuttaisiin nykyistä enemmän anemiasta ja raudanpuutteen riskistä. Näin saataisiin tehokkaammin kuriin ihmisiä turhaan vaivaavat ja hoidettavissa olevat väsymykset”, professori Tom Pettersson summaa.
Teksti: Jaana Ahlblad
Kuva: 123rf.com
Juttu on ilmestynyt Reuma-lehdessä 2/2021.
