Jalkaleikkaus voi pelastaa liikuntakyvyn 

Kun jalassa oleva tulehdus ei sammu lääkkeillä eikä paikallishoidolla, apuun tulee kirurgia. 

Jalkaongelmat voivat aiheuttaa reumasairautta sairastavalle henkilölle huomattavia murheita.  

”Jos johonkin sattuu jalkaterän tai nilkan alueella, se vaikuttaa kaikkeen liikkumiseen, samalla tavalla kuin selkävaivat”, toteaa ortopedi Tomi Nousiainen Oulun yliopistollisen sairaalasta. 

Potilas tulee tyypillisesti reumaortopedin arvioon, jos reumalääkityksellä ja paikallishoidoilla ei ole saatu niveltulehdusta tai jännetuppitulehdusta rauhoitettua tai jalkaterän alueelle on jo ehtinyt kehittyä virheasentoja.  

Puhdistus poistaa kipua 

Nivelten ja jänteiden puhdistusleikkauksilla pyritään lievittämään kipua ja turvotusta ja säilyttämään toimintakykyä. 

Nilkan alueella ylänilkkanivel voidaan puhdistaa tähystyksessä eli artroskopiassa. Tulehtunut nivelkalvo poistetaan pienten pistohaavojen kautta. 

Jännetuppitulehdus puolestaan tulee usein nilkan takaosan ponnistaja- ja pohjelihasjänteisiin. Jos tulehdus jatkuu pitkään, se voi johtaa jopa jänteen vaurioitumiseen. Reumaortopedin on hyvä arvioida tilanne, jos raju nivel- tai jännetuppitulehdus on kestänyt yli kolme kuukautta eikä reagoi hoitoon. Nilkan jänteet puhdistetaan avoleikkauksessa. 

Tähystyspuhdistusten jälkeen riittää, että toipilasaikana käytetään kyynärsauvoja ensimmäisen viikon ajan. Haavojen parannuttua voidaan aloittaa nilkan liikealan kuntoutus.  

Jänteiden avopuhdistuksissa jälkihoitona on kahden viikon ajan kipsisaapas, jotta leikkaushaava pääsee paranemaan ongelmitta. 

Keskijalkaterän pieniin niveliin ei tehdä puhdistusleikkauksia. Ne täytyy saada asettumaan lääkkeillä ja paikallishoidoilla. Kipua voidaan hoitaa myös tukipohjallisilla ja apuvälinekengillä.  

Päkiä tulehtuu usein ensimmäisenä 

Reumaa sairastavalla tulehdus iskee usein ensimmäisenä päkiän alueen niveliin. Pidempään sairastaneille voi kehittyä vaivaisenluu.   

Vaivaisenluuksi kutsuttu virheasento eli hallux valgus saadaan pysyvästi korjattua isovarpaan tyvinivelen jäykistyksellä. Jos reumasairaus ei ole edennyt pitkälle ja varpaan lihakset toimivat, voidaan tietyissä tapauksissa säästää isovarpaan tyvinivel liikkuvana ja tehdä keskijalkaterän alueelle jäykistystoimenpide, jolla saadaan isovarpaan ryhtiä korjattua.  

Pienempiin varpaisiin voi tulla vasaravarvasvirheasentoja. Varpaat nousevat alustasta kippuralle ja jäykistyvät pystyyn kotkankynsiä muistuttavaan asentoon. 

Virheasentoja voidaan korjata jänneleikkauksilla sekä luisilla muovauksilla. Varpaiden asentoa voidaan tasapainottaa pidentämällä ojentajajänteitä niin, että varpaat pääsevät painumaan alustaan. Koukistajajänteitä taas voidaan joko vapauttaa niin, että ne eivät vedä varpaita kippuralle tai siirtää ojentajapuolelle.  

”Koukistajajänteen tehtävä terveessä jalassa on vetää varvasta koukkuun, mutta vasaravarvaskorjauksen jälkeen se painaakin varvasta suoraksi ja estää virheasennon uusiutumisen”, Nousiainen sanoo. 

Tarvittaessa varpaiden pikkuniveliin voidaan tehdä myös asennon korjaavia jäykistysleikkauksia 

Jos vasaravarvasvirheasentoon liittyy varpaiden tyvinivelten sijoiltaanmeno, mutta nivelten luut ovat vielä hyvässä kunnossa, voidaan nivelille saada tilaa jalkapöydän sädeluun lyhennysleikkauksella eli osteotomialla. Jalkapöydän sädeluun nivelpallo sahataan irti ja sitä liu’utetaan kantapään suuntaan noin 4–5 millimetriä ja lukitaan uuteen paikkaan titaaniruuvilla. Tyvinivel saa lisää tilaa ja mahtuu pysymään paikallaan.  

Erityisesti iäkkäämmillä, pitkään reumaa sairastaneilla henkilöillä jalkapöydän sädeluiden normaalisti pyöreät päät voivat olla niin syöpyneet, että jäljellä on vain luupiikit. Kävely on hyvin kivuliasta. Silloin voidaan tehdä perinteinen päkiäresektio, jossa sädeluun päät muotoillaan kirurgisesti niin, että paine tasoittuu ja kipu helpottuu. Luun resektioon yhdistetyillä jännetoimenpiteillä varpaat saadaan oikeaan asentoon. 

Vasaravarvaskorjauksissa potilaalle laitetaan leikattaviin pieniin varpaisiin väliaikaiset metallipiikit luiden ja pehmytkudosten paranemisen ajaksi. Piikit ovat paikoillaan noin 4–6 viikkoa ja ne poistetaan kontrollikäynnin yhteydessä. Päkiän toimenpiteiden jälkeen potilaat käyttävät toipilaskenkää eli niin sanottua kantakenkää ensimmäiseen jälkikontrolliin saakka. 

Lattajalka on tyypillinen virheasento 

Pitkään reumaa sairastaneilla jalka kääntyy tyypillisesti lattajalkavirheasentoon. Kantaluu kääntyy ulospäin, jalan pitkittäinen holvikaari painuu kasaan, poikittainen holvikaari madaltuu ja jalkaterä kiertyy ulospäin.  

Jos jalalla voi vielä ponnistaa, voidaan harkita niveliä säästävää kirurgiaa. Ponnistajajännettä voidaan vahvistaa jännesiirteellä. Varpaiden yhteinen koukistajajänne eli FDL-jänne voidaan siirtää uuteen tehtävään pohkeen ponnistajajänteen kaveriksi. Sillä saadaan vähän lisää ponnistusvoimaa jalalle.  

Lattaryhtiä aiheuttavaa kuormitusta voidaan vähentää kantaluun osteotomialla. Kantaluu katkaistaan ja siirretään jalkaterän sisäsyrjää kohti. Luu lukitaan uuteen paikkaansa ruuveilla. Tarvittaessa tehdään myös nilkan liikealaa parantava pohjevapautus, jolla saadaan ylänilkka liikkumaan normaalisti ja vääntökuormitus vähentymään. 

Nämä ovat isoja toimenpiteitä, joihin liittyy toipilasajan kuuden viikon kipsisaapashoito. Sen aikana potilas ei saa varata raajalle kuin hipaisuvarauksella. Avuksi tarvitaan kyynärsauvat tai rollaattori. 

Kipsihoitoon voi liittyä suurentunut veritulpan riski, minkä vuoksi tarvitaan tukoksia ehkäisevää lääkitystä kipsihoidon ajan. Kantaluun luudutukset paranevat hyvin ja infektioita tulee vain harvoin.  

Jäykistyksellä toimintakykyä 

Nilkan edenneitä ja jäykistyneitä virheasentoja voidaan korjata jäykistys- eli luudutusleikkauksilla. 

Reumaa sairastaville tehtävistä nilkan luudutuksista yleisin on alanilkan niin sanottu kolmoisjäykistys eli tripledeesi. Siinä alempi nilkkanivel sekä poikittaisen nilkkanivelen sisä- ja ulkosyrjät jäykistetään oikeaan asentoon. 

Toimenpiteen luutumisajat ovat pitkiä. Alanilkan lopullinen luutuminen vie noin kolme kuukautta. Kuuden viikon kipsisaapashoidon ja varauskevennysten jälkeen pidetään vielä toiset kuusi viikkoa tarrakiinnitteistä Walkerin saapasta. Sen kanssa saa jo varata jalalle normaalisti. Yöksi ja pesujen ajaksi sen voi ottaa pois. 

Jos taas ylänilkkanivel on pahoin syöpynyt, nilkka voi olla huomattavan kipeä ja kävely hankalaa. Silloin vaihtoehdoksi jää ylänilkan jäykistys. Sillä saavutetaan hyvä kivun lievitys. Vaikka jalka on sen jälkeen liikkumaton, se kestää vahvankin kuormituksen.  

Koska ylänilkkanivel ei jäykistyksen jälkeen enää liiku, täytyy puuttuva liikeala korvata päkiärullaavalla jalkineella. Jalkineen tulee olla ulkopohjaltaan kantapäästä eteenpäin muuten tasainen, mutta päkiän kohdalta kärki nousee ylös vähän niin kuin veneen keula, kuten juoksulenkkitossussa. Päkiäkäynnillisiä kenkiä käytetään leikkauksen jälkeen pysyvästi vääntökuormituksen ja rasitusmurtumien estämiseksi. 

Jos luu ylänilkan alueella on hyvässä kunnossa, mutta nivelrikon vaurioittama, voidaan joillekin potilaille tehdä nilkan tekonivelleikkaus. Sen etuna on, että nilkka säilyy liikkuvana. Nilkan tekonivelleikkauksissa hoitotuloksen pysyvyys on viiden vuoden kohdalla 85 prosentin luokkaa. 

Suurin osa jalkaleikkauksista tehdään selkäpuudutuksessa eli spinaalianestesiassa. Joskus potilas voi toivoa nukutusta.  Myös selkäpuudutuksen yhteydessä voidaan antaa rauhoittavaa lääkettä, niin että potilas on leikkauksen aikana kevyessä unessa. Selkäpuudutuksen yksi etu on, että se hoitaa myös välitöntä leikkauksen jälkeistä kipua. Jos lääketieteellistä estettä ei ole, nukutuskin on mahdollinen. 

Kuntoutus on tärkeä osa hoitoa 

Tupakointi lisää merkittävästi leikkaushaavojen infektioriskiä ja luutumishäiriön riskiä. Potilaalta edellytetään tupakoimattomuutta minimissään noin kuusi viikkoa ennen ja kuusi viikkoa jälkeen leikkauksen.  

Myös ihorikkoumat, esimerkiksi varvasvälien sienitulehdukset, tulee hoitaa kuntoon ennen leikkausta. Hammastarkastus on hyvä olla tehtynä ennen tekonivelleikkausta tai jäykistystoimenpidettä, jossa kehoon laitetaan vierasmateriaalia, kuten titaaniruuveja. 

Perinteisiä reumalääkkeitä metotreksaattia, oksikloriinia, sulfasalatsiinia tai pieniannoksista kortisonia ei tarvitse tauottaa, vaan ne saavat jatkua koko hoitoprosessin ajan. Biologiset lääkkeet vaikuttavat voimakkaasti immuunivasteeseen ja ne tauotetaan ennen leikkausta. Leikkaus pyritään ajoittamaan niin, että vain yksi annos jää väliin. Noin 1,5–2 viikon kohdalla ompeleet otetaan pois kotipaikkakunnalla hoitajan vastaanotolla. Kun ne on poistettu ja todettu, että haava on siisti, saa jatkaa biologista lääkettä. 

Reumayksikön fysioterapeutti antaa ohjeet harjoitteisiin, joita potilaat yleensä tekevät itse. Jos omatoiminen harjoittelu ei onnistu esimerkiksi korkean iän takia, kotikunnan terveyskeskuksen fysioterapeutilta voi saada apua. Harjoitteita kannattaa jatkaa yli puoli vuotta, jopa vuoteen saakka.  

”Se on ihan yhtä tärkeä osa hoitoa kuin itse kirurginen toimenpide. Samoin kuin vain otettu lääke auttaa, vain tehdyillä harjoitteilla on vaikutusta”, Nousiainen sanoo.  

Teksti: Minna Elo  
Kuva: Eeva Anundi 

Juttu on julkaistu Reuma-lehdessä 1/2023.