Glukokortikoidit sammuttavat tulehduksia tehokkaasti
Reumasairauksien hoidossa käytetään paljon glukokortikoideja. Ne tehoavat tulehduksiin nopeasti, mutta voivat tuoda ikäviä sivuvaikutuksia.
Lisämunuaiset alkavat töihin aamuyöstä. Niitä on kaksi, yksi kummankin munuaisen päällä. Oikea muistuttaa muodoltaan pyramidia, vasen kuunsirppiä.
Niissä syntyy kortisolia. Se on elimistön oma hormoni, joka vaikuttaa elimistössä samaan tapaan kuin reumasairauksien hoidosta tutut glukokortikoidit.
Tarkalleen ottaen elimistön tuottama kortisoli syntyy lisämunuaisten kuorikerroksessa. Sen läpi kulkee paljon verisuonia, joten kortisoli siirtyy tehokkaasti verenkiertoon. Ja verenkierron kautta se hulahtaa läpi koko elimistön.
Glukokortikoidi on yleiskäsite, jonka alle mahtuvat sekä kortisoli että lääkkeinä käytettävät synteettiset glukokortikoidit kuten prednisoloni.
Glukokortikoidit vaimentavat tulehduksia tehokkaasti. Arkikielessä niistä käytetään usein nimitystä kortisoni.
”Tulehduksellisten reumasairauksien hoidossa kortisoni on edelleen aivan erinomainen ja välttämätön työkalu. Tulehdusten hoidossa se on hyvin ennustettava lääke, tehoaa käytännössä aina”, professori, reumatologi Markku Kauppi kertoo.
Joissakin reumasairauksissa kortisoni voi jopa pelastaa hengen tai estää vammautumisen. Tällainen tilanne voi tulla vastaan esimerkiksi systeemisissä sidekudossairauksissa ja vaskuliiteissa.
Jättisoluarteriitissa ja polymyalgia rheumaticassa kortisonilääkitys poistaa oireet niin tehokkaasti, että sen avulla voidaan vahvistaa diagnoosi. Kihtikohtauksessa pistoksena annettu kortisoni on verraton tulehduskivun lievittäjä.
**
Einari Niskanen tutkii, miten glukokortikoidit toimivat elimistössä. Niskanen on dosentti ja työskentelee Itä-Suomen yliopistossa, jossa hän vetää glukokortikoidien vaikutusmekanismeja tutkivaa ryhmää.
Niskanen on oikea ihminen kertomaan, mitä kaikkea glukokortikoidit oikein puuhailevat. Ensin täytyy tarkentaa hyvin pieniin asioihin: soluihin ja geeneihin.
”Geenit ovat meidän jokaisessa solussa sijaitsevia informaatioyksiköitä, jotka kertovat solulle, miten toimia.”
Solujen sisältä löytyy transkriptiotekijöiksi kutsuttuja proteiineja. Ne määrittelevät, onko jokin tietty geeni aktiivinen.
Jos oikoo mutkia oikein kunnolla, ne toimivat vähän kuin valokatkaisimet: geeni päälle, geeni pois päältä. Mielikuva kannattaa siirtää kotiseinän yksittäisestä katkaisimesta paljon isompaan mittakaavaan, sillä geenejä on jokaisessa solussa kymmeniä tuhansia, kuin valtavassa ohjauspaneelissa.
Monimutkaisessa koneistossa on todellisuudessa lukemattomia eri osasia: avustajaproteiineja, useita erilaisia transkriptiotekijöitä ja niin edelleen. Niitä kaikkia tarvitaan.
Jotta glukokortikoidi voi vaikuttaa geenien toimintaan, sen on löydettävä solun sisältä juuri sille sopiva kohta, glukokortikoidireseptori, johon se voi kiinnittyä.
”Koneisto on aina sama, kuin naula ja vasara. Riippuu ympäristöstä, mitä siellä syntyy. Joskus tehdään vaja, joskus koirankoppi.”
Kortisoli on steroidihormoni. Se tarkoittaa, että se syntyy elimistön umpirauhasissa ja on pintarakenteeltaan sellainen, että pystyy solahtamaan solukalvon läpi suoraan solun sisään.
Solun sisällä se katselee ympärilleen ja etsii sopivaa katkaisijaa. Joissain soluissa niitä on, joissain ei. Riippuu siitä, mihin kudokseen kortisoli on päätynyt.
**
Se, kuinka laajalti glukokortikoidit vaikuttavat, riippuu niiden antotavasta. Tablettimuotoinen kulkee verenkierron mukana kaikkialle. Paikallisesti pistoksina, voiteina tai hengitettävässä muodossa annetut kohdistuvat tarkemmin suoraan kohdesoluihin.
Glukokortikoidien tärkein tehtävä on sammuttaa tulehduksia. Sen ne tekevät vaimentamalla tulehdusta aiheuttavien geenien toimintaa.
”Mekanismi ei näytä olevan ihan suoraviivainen. Sen toimintaa tutkitaan yhä.”
Kun glukokortikoidit vaikuttavat tulehdusalueella, tulehdussignaalien vahvuus heikkenee. Solun sisällä tulehdusta ylläpitävät transkriptiotekijät vaimenevat ja tietoa tulehduksesta välittävien entsyymien määrä vähenee. Tieto kulkee myös lähisoluille sytokiinien välityksellä.
Koneisto ikään kuin kertoo itselleen ja naapurustolleen, että nyt saa hellittää, tulehdusta ei enää tarvita.
Glukokortikoidit toivat keksijöilleen lääketieteen Nobel-palkinnon vuonna 1950. Nivelreuman hoitoon tarkoitetut glukokortikoidit olivat tulleet markkinoille vuotta aikaisemmin, suurien toiveiden saattelemina. Niiden toivottiin peräti parantavan reuman.
Ihmelääkkeestä paljastui pian myös huonoja puolia. Käytetyt annokset olivat suuria ja haitalliset sivuvaikutukset yleisiä. Kortisonin maine ihmelääkkeenä sai kovan kolauksen. Nykyään haittoja osataan välttää paljon paremmin.
Silti kortisonin syntilista on nykyäänkin pitkä. Se voi aiheuttaa muun muassa painonnousua, heikentää luita ja lisätä riskiä saada diabetes. Se voi myös vaikuttaa mielialaan ja aiheuttaa unettomuutta.
Jos kortisonia käyttää pitkään, elimistön oma kortisolintuotanto voi mennä lamaan, lakata kokonaan. Se ei ole vaarallista niin kauan kun glukokortikoidihoito jatkuu, mutta sen mahdollisuus pitää ottaa huomioon vaikkapa leikkausten yhteydessä.
**
Elimistön itse tuottaman kortisolin vaikutusaika on yleensä vain pari tuntia. Sen eritys on aktiivisimmallaan aamuisin ja hiipuu päivän mittaan.
Kortisolia kutsutaan myös stressihormoniksi. Sen tuotanto lisääntyy, kun ihminen on stressaantunut.
”Elimistö ei tee eroa sen suhteen, onko syynä fyysinen vai henkinen stressitila, vaikutusmekanismi on sama”, Niskanen sanoo.
Lääkkeinä käytettävät glukokortikoidit eroavat elimistön omasta kortisolista niin teholtaan kuin kestoltaankin. Niiden vaikutus kestää yleensä pidempään. Reumasairauksien hoidossa yleisesti käytetty prednisoloni vaikuttaa elimistössä puolesta puoleentoista vuorokauteen, pitkävaikutteisemmat glukokortikoidit jopa kolme vuorokautta.
**
Pieniannoksinen glukokortikoidi kuuluu nivelreuman reko- eli yhdistelmähoitoon, mutta vain tarvittaessa.
”Yritämme nykyään pärjätä nivelreuman hoidossa ilman tablettimuotoista kortisonia. Voi olla, että tulevaisuudessa suun kautta otettavaan kortisonin käyttö vähenee nykyisestäkin”, professori Markku Kauppi sanoo.
Jos tablettihoito aloitetaan, sitä käytetään mahdollisimman lyhyen aikaa, mahdollisimman pienillä annoksilla. Niveltulehdukset hoidetaan mieluummin paikallisesti kortisonipistoksilla.
Muutoksen on mahdollistanut se, että tarjolle on tullut aiempaa useampia lääkevaihtoehtoja.
Kokonaan suun kautta otettava kortisoni ei ole poistumassa. Se tulee jatkossakin olemaan tarpeen nivelreuman vakavien tautimuotojen sekä esimerkiksi polymyalgian, vaskuliittien ja SLE:n hoidossa.
**
Glukokortikoideissa on paljon hyvää – ja huonoa.
Einari Niskanen tutkimusryhmineen yrittää saada aiempaa tarkemmin selville reitit, joiden kautta glukokortikoidit vaikuttavat. Maailmalla moni muukin tutkija on saman aiheen kimpussa.
”Voi hyvin olla, että vaikutusmekanismeja on muitakin kuin ne, mitä jo tunnemme.”
Ikävät sivuvaikutukset johtuvat geenien aktivoitumisesta. Ne mekanismit tunnetaan jo hyvin. Kohdat, joihin glukortikoidit solun sisällä vaikuttavat, saavat epätoivottuja vaikutuksia tuovat geenit toimimaan aktiivisesti.
Hyvät, tulehdusta sammuttavat vaikutukset toimivat päinvastoin, geenejä vaimentamalla. Glukokortikoidit siis ikään kuin käskevät tulehdusta ylläpitävät geenit hiljaisiksi. On vielä epäselvää, miten tämä mekanismi toimii.
”Pyrimme selvittämään, miten geenien aktivoimisen ja vaimentamisen mekanismit eroavat toisistaan”, Niskanen sanoo.
Jos vaikutusmekanismien salat selviävät, jonain päivänä voi olla luvassa nykyistä turvallisempia lääkkeitä. Siihen voisi johtaa kaksi eri reittiä. Tulehduksia voidaan hillitä entistä tehokkaammin, jos niitä aiheuttavien geenien toimintaa opitaan hiljentämään entisestään. Myös haittoja aiheuttavien geenien aktivoitumista yritetään vähentää.
”Kokonaisuus on osoittautunut yllättävän haastavaksi ratkaista. Vaikuttaa siltä, että mekanismeja on useita ja ne voivat olla verkostomaisia. Tutkittavaa ja pohdittavaa riittää.”
Kortisonia kaikissa muodoissa
Kortisoni on tullut Riitta Teerelle, 59, tutuksi monessa eri muodossa. Nykyään hän syö sitä päivittäin nivelreuman hoitoon. Se hänellä todettiin vuonna 2011.
Kun diagnoosi varmistui, Teeri sai yhdeksi lääkkeeksi prednisolonin. Se on kortisoni, jota käytetään tuoreen nivelreuman hoidossa. Tavoitteena on saada tulehdukset sammumaan mahdollisimman nopeasti.
Teerellä oli ollut nivelkipuja jo kymmenen vuotta ennen nivelreumadiagnoosia. Kipujen syytä ei kuitenkaan löytynyt. Jälkikäteen Teeri on pohtinut, että ehkä vuonna 2007 sattunut tapaus antoi viitteitä nivelongelmien syystä. Ainakin siitä, että ne johtuivat sairaudesta, johon kortisoni tepsii.
Teeri oli ottanut ripsiinsä kestovärjäyksen, josta seurasi paha allerginen reaktio. Hän sai sen hoitoon suuren annoksen kortisonia. Samalla hiljenivät hetkeksi sormien nivelkivut ja muut sittemmin reumaksi paljastuneet oireet.
”Se auttoi heti ja seuraavana aamuna oli suorastaan euforinen olo. Sen jälkeen olin tosi terve, ehkä viikon tai kaksi.”
Suun kautta otettavan kortisonin lisäksi Teerelle on tullut tutuksi myös muut kortisonin käyttöreitit. Niveltulehduksia hoidetaan silloin tällöin kortisonipistoksilla.
Joskus keväisin siitepölyallergia käy niin tukalaksi, että Teeren on käytettävä hengitettävää kortisonia. Joka kevät niin ei käy.
”Tuntuu, että hengitysoireita on paljon vähemmän silloin, kun käytän suun kautta otettavaa kortisonia.”
Ensimmäistä kertaa Teeri joutui käyttämään kortisonia jo 1960-luvun alkupuolella, kun joutui puolivuotiaana sairaalaan yleiskunnon romahtamisen takia. Mikään ei tuntunut auttavan, kunnes lääkäri keksi, että vauva voisi olla allerginen viljoille. Se pelasti Teeren hengen, mutta vähän myöhemmin alkoi paha ihottuma, joka jatkuin liki kolmekymppiseksi.
”Iho oli täynnä pieniä rakkuloita ja haavoja. Kutina oli jotain ihan järkyttävää.”
Ihoa alettiin hoitaa kortisonivoiteilla. Elämä oli jatkuvaa rasvausta, perusvoiteita ja kortisonirasvoja.
Teeri muistaa lapsuusvuosiltaan, miten kortisonista varoiteltiin. Että iho ohenisi ja kynnet muuttuisivat koppuraisiksi. Kynsiin tulikin muutoksia, jotka aikanaan jäivät pois. Kutina oli niin paha, ettei vaihtoehtoja ollut.
**
Teeri söi pitkään nivelreumaan prednisolonia kymmenen milligramman päiväannoksina. Annosta pyrittiin usein laskemaan, mutta se toi oireet aina takaisin.
Teeri on alusta asti halunnut päästä kortisonilääkityksestä eroon, sillä lääkkeeseen liittyy ikäviä sivuvaikutuksia. Alasajoon kannusti myös lääkäri.
”Olen saanut laskemiseen yksityiskohtaiset ohjeet lääkäriltä ja noudatin niitä tarkkaan, ajoin annosta hitaasti alas.”
Alasajo ei kuitenkaan onnistunut millään. Kun annos pieneni tarpeeksi, nivelkivut palasivat.
Jos kortisonilääkitystä käyttää pitkään, voi elimistön oma kortisolintuotanto lakata. Koska kortisonista eroon pääseminen oli niin vaikeaa, Teereltä testattiin, tuottavatko hänen lisämunuaisensa yhä kortisolia. Kyllä tuottivat, joten se ei ollut lääkityksen lopettamisen esteenä.
Kortisonin käyttö ei ollut heikentänyt hänen luitaankaan, selvisi luun laatua ja tiheyttä mitanneissa testeissä.
**
Työntekoon Riitta Teeren nivelreuma ei vaikuttanut pitkään aikaan, vaikka työ oli fyysisesti raskasta keittiötyötä.
”Olen sellainen vanhan kansan ihminen, että töihin raahaudutaan, oli kunto mikä tahansa. Illat ja viikonloput voi sitten parannella.”
Kaksi vuotta sitten alkoi kuitenkin kierre, jonka takia hän on nyt sairauslomalla. Ensin repeytyi polvesta kierukka, sitten alkoivat selkäkivut ja tämän vuoden kesäkuussa selästä leikattiin nikaman siirtymä.
Kaiken sairastelun keskellä Teeri onnistui vihdoin siinä, mitä oli yrittänyt kymmenen vuotta. Tämän vuoden tammikuussa hän sai lopetettua kortisonin käytön.
Reumalääkäri oli Teeren puolesta tyytyväinen, kun näki, kuinka iloinen tämä oli saavutuksestaan. Häntä kuitenkin huolettivat lisääntyneet nivelkivut.
”Lääkäri sanoi jo maaliskuussa, että olisi hyvä aloittaa uudestaan pieni annos. Sinnittelin selkäleikkauksen ohi ja aina heinäkuuhun asti, sitten annoin periksi ja aloitin kortisonin uudestaan.”
**
Vaikka Riitta Teeri tuntee kortisonin huonot puolet, hän ei halua mustamaalata sitä.
”On tämä lääke minut niin monta kertaa pelastanut.”
Kortisonista tuli hiljattain puhetta lähipiirissä, kun sukulainen empi lääkkeen aloittamista. Hänellä oli todettu sairaus, jonka hoidossa käytetään aluksi korkeaa annosta kortisonia. Sukulainen pohti, jos ottaisikin omatoimisesti pienemmän annoksen.
”Koitin sanoa, ettei mikään lääke ole mukava eikä hauska, mutta jos lääkäri sitä määrää, kannattaa käyttää juuri ohjeiden mukaan.”
Teeri on itsekin aiemmin suhtautunut lääkkeisiin melko kriittisesti. Ei enää.
”Kummasti ajatukset muuttuvat, kun oppii, millaista on elää kipujen kanssa.”
Riitta Teeri suunnittelee yhä pääsevänsä jonain päivänä kortisonista kokonaan eroon. Juuri nyt ei ole sen aika, sillä selkäleikkauksesta on vielä liian vähän aikaa.
Aiemmista yrityksistä hän oppinut, ettei lääkkeen laskemista kannata yrittää silloin, kun elämässä on paljon muutoksia tai muuta stressiä.
”Vähentäminen onnistuu helpommin, kun elämässä on kaikki hyvin. Silloin elimistö sopeutuu muutoksiin paljon paremmin.”
Teksti: Pia Laine
Kuvat: Esa-Pekka Niemi
Juttu on ilmestynyt Reuma-lehdessä 4/2021
