Nivelreuma: Lääkkeet kehittyvät, vaihtoehdot lisääntyvät

Reko ja metotreksaatti pitävät yhä pintansa nivelreuman hoidossa, mutta myös uusia lääkkeitä tulee markkinoille. Miten ne toimivat ja mitä lähivuosina on luvassa?

”Perinteiset reumalääkkeet pitävät hyvin pintansa. Ne ovat olleet pitkään käytössä ja niiden tehosta on paljon näyttöä. Useimmilla potilailla nivelreuma saadaan niillä kuriin”, Markku Kauppi sanoo. Hän on reumasairauksien professori ja Päijät-Hämeen keskussairaalan reumapolin ylilääkäri.

Vaikka uusia lääkkeitä tulee jatkuvasti markkinoille, kaikkein tärkein yksittäinen lääke on yhä metotreksaatti. Se otettiin nivelreuman hoidossa käyttöön 1990-luvun alussa.

”Se mullisti maailmaa”, Kauppi sanoo.

Silloin oli paljon potilaita, joiden sairautta ei saatu kuriin. Kaikkein toivottomimmissa tapauksissa päädyttiin kokeilemaan metotreksaattia, jota oli alun perin käytetty syöpälääkkeenä. Aluksi sitä pelkäsivät niin potilaat kuin lääkäritkin.

”Pian todettiin, että tämä toimii eikä ole vaarallinen. Käyttö laajeni pikkuhiljaa”, Kauppi sanoo.

Metotreksaattia käytetään edelleen myös tiettyjen syöpien hoidossa. Silloin annokset ovat 1000-kertaisia reuman hoidossa käytettyihin määriin verrattuna. Vaikutukset ovat hyvin erilaisia.

Reuman hoidossa käytetyt annokset ovat minimaalisen pieniä. Silloin metotreksaatti toimii solumyrkyn sijaan solunsalpaajana ja salpaa reuman tulehdusreaktioita.

Muutama vanhempi reumalääke puolestaan on jäänyt repertuaarista kokonaan pois. Penisillamiinilla ja kultatableteilla ei ole enää edes myyntilupaa Suomessa. 1980-luvun ykköslääkkeen pistoskullan käyttö on hiipunut, sillä paremmin siedetty metotreksaatti on pääosin syrjäyttänyt sen.

”Silloin tällöin tulee vastaan potilas, jolla 80-luvulla aloitettu pistoskultahoito toimii edelleen. Mutta harvinaista se on”, Kauppi sanoo.

Heti kiinni tulehdukseen

Reumaattisessa tulehduksessa elimistön puolustusjärjestelmä ärtyy jostakin syystä. Elimistössä on monta eri ryhmää puolustussoluja, jotka osallistuvat tulehduksen ylläpitoon.

”Yhdeltä soluryhmältä tulee seuraavalle viesti, että ärtykää! Nyt tulehdus päälle!” Kauppi kuvaa.

Juuri näihin tulehdusketjuihin ja solujen väliseen viestintään reumalääkkeet kohdistuvat, niin perinteiset kuin uudetkin.

Perinteiset reumalääkkeet salpaavat tulehdusketjua yhtä aikaa eri kohdista.

”Ne ovat kuin haulikolla ampuisi lintuparveen. Saadaan yhdellä kertaa alas monta eri lintua ”, Kauppi sanoo.

Tuoreessa nivelreumassa käytetään yleensä alussa reko- eli yhdistelmähoitoa. Siinä pyritään sammuttamaan tulehdus neljän lääkkeen yhteistyöllä. Lääkkeet ovat metotreksaatti, kortisoni, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini.

Rekon käytössä on kuitenkin yksilöllistä vaihtelua. Hoidossa huomioidaan niin potilaan tilanne kuin sairauden vaikeusastekin. Jos potilaalla on esimerkiksi sulfayliherkkyyttä, sulfasaltsiinia ei voi käyttää. Muu lääkitys tai vaikka muistihäiriö voivat myös vaikuttaa lääkevalintoihin. Lievässä taudinkuvassa ei ehkä tarvita koko rekon arsenaalia.

Jos tulehdus onnistutaan saamaan rekolla remissioon, lääkitystä aletaan ensimmäisten vuosien jälkeen purkaa. Sen jälkeen haetaan jokaiselle omaan tilanteeseen ja sairauteen sopivaa lääkettä tai lääkkeiden yhdistelmää.

Täsmälääkkeet iskevät viestinviejiin

Uudempia lääkkeitä Kauppi kutsuu mielellään täsmälääkkeiksi. Niihin kuuluvat biologiset lääkkeet, biosimilaarit sekä kentän tuorein tulokas, JAK:n estäjät.

Jotta voi ymmärtää, miten täsmälääkkeet toimivat, pitää ensin palata hetkeksi biologian tunnille.

Solut ovat peruspalikoita, joista kaikki elävä koostuu. Jokainen meistä on saanut alkunsa yhdestä hedelmöittyneestä munasolusta. Ei tiedetä tarkkaan, kuinka monta solua aikuisessa ihmisessä on. Valistunut tieteellinen arvio on 37 biljoonaa eli tuhatta miljardia.

Soluja en eri tyyppisiä ja kokoisia. Niiden välillä käy jatkuvasti vilkas viestiliikenne.

Osasta siitä vastaavat sytokiinit. Ne ovat elimistön postipoikia, kirjekyyhkyjä tai puhelinlinjoja, jotka muodostavat monimutkaisia verkostoja.

Lähettäjäsolu tuottaa viestimolekyylin, jonka verenkierto kuljettaa eri puolille elimistöä. Viestin sisältö voi kuulua vaikka: Tulehdus päälle ja vähän äkkiä!

Viestin voivat poimia talteen vain ne solut, joissa on juuri siihen viestiin sopiva reseptori, eräänlainen vastaanotin. Usein jo aivan pieni määrä viestimolekyyliä vaikuttaa vastaanottajasoluun.

Biologisten lääkkeiden ja biosimilaarien toiminta perustuu siihen, että ne estävät joko tulehdussolujen toimintaa tai tulehdusta aiheuttavien sytokiinien viestintää. Silloin solujen välillä kulkeva viesti jää välittämättä, eikä käsky liittyä tulehdusrintamaan koskaan pääse perille asti. Ne siis ikään kuin katkaisevat solujen välisen liikenteen puhelinpiuhat.

Ensimmäisenä tulehduksellisten reumasairauksen hoidossa otettiin biologisista lääkkeistä käyttöön tuumorinekroositekijän eli TNF:n salpaajat. Niitä ovat esimerkiksi infliksimabi, etanersepti ja adalimumabi.

Osa lääkkeistä salpaa interleukiineiksi kutsutun sytokiiniryhmän toimintaa. Näitä ovat esimerkiksi tosilitsumabi ja anakinra.

Siinäkin on eroja, mihin kohtaan sytokiniinien viestiketjua eri täsmälääkkeet iskevät. Esimerkiksi TNF:n salpaajat pyrkivät nappaamaan TNF:ää pois viestiketjusta pitkin matkaa.

Osa lääkkeistä taas keskittyy vastaanottavan solun reseptoreihin. Esimerkiksi anakinra on niin kutsuttu reseptoriantagonisti. Sen salpaa solussa olevan reseptorin toimintaa. Pistää siis ikään kuin solun oven kiinni yhdeltä tietyltä sytokiinilta.

Jotkin lääkkeet vaikuttavat immuunijärjestelmään kuuluviin b-soluihin. Esimerkiksi rituksimabi sitoutuu b-solujen pinnalla usein olevaan proteiiniin ja johtaa b-solujen vähenemiseen.

JAK:n estäjät toimivat solun sisällä

Tuoreimpia tulokkaita täsmälääkkeissä ovat JAK:n estäjät. Ne ovat ensimmäisiä reumalääkkeitä, jotka eivät vaikuta viesteihin solujen välillä vaan niiden sisällä.

Januskinaasit ovat proteiineja, jotka toimivat solun sisällä. Siinä missä solujen välillä viestejä välittävät sytokiinit kolkuttelevat solun ulkopinnalla olevia reseptoreja, januskinaasit vievät viestiä eteenpäin solun sisällä.

JAK:n estäjät katkaisevat viestin kulun solun sisällä. Ne siis toimivat samaan tapaan kuin biologiset lääkkeet, mutta eri paikassa.

Valinta on vaikeaa

Suurimmalla osalla tulehdukselliset reumasairaudet saadaan kuriin perinteisillä lääkkeillä. Suomessa arviolta viidennes tarvitsee niiden rinnalle jotakin uusista täsmälääkkeistä.

Täsmälääkkeitä on nyt käytössä kymmenkunta ja todennäköisesti niitä on tulossa lisää lähivuosina. Mistä tiedetään, mikä täsmälääke toimii kenelläkin?

”Ei tätä vielä tiedetäkään”, Markku Kauppi sanoo.

Joitakin viitteitä on käytännön ja kirjallisuuden kautta tullut. Jos tietyt sairausvasta-aineet ovat hyvin korkealla, silloin tietyt lääkkeet ovat parempia kuin toiset. Yksiselitteistä laboratoriotestiä lääkkeen valintaan ei vielä ole olemassa, mutta vinkkejä testit ja taudinkuva antavat. Potilaalle parhaiten tehoavat lääkkeet löytyvät harkitusti yleensä kokeilemalla.

Kauppi uskoo tiedon täsmentyvän sitä mukaa kun tutkimuksia hoitotuloksista karttuu.

”Viiden vuoden päästä tiedämme jo paljon enemmän.”

Solujen viestijärjestelmä, johon täsmälääkkeet vaikuttavat, on hyvin monimutkainen kokonaisuus. Myös sen toiminnasta ja yksilöllisistä eroista saadaan jatkuvasti lisää tietoa.

Seuranta tärkeää

Lääkkeiden tehoa ja sietoa seurataan laboratoriokokeilla, joita on kutsuttu myös turvakokeiksi. Niissä on syytä käydä tunnollisesti.

”Haluamme nähdä, että lääke toimii ja sopii”, Kauppi sanoo.

Jos lääke nostaa maksa-arvoja tai aiheuttaa muita ongelmia, on tärkeää saada tietoa siitä mahdollisimman aikaisin. Toisaalta suunta on kohti entistä harvemmin otettuja kokeita.

”Uudemmat reumalääkkeet ovat aiempaa turvallisempia ja siksi kokeiden määrää on vähennetty. Monen biologisen lääkkeen turvakoevaatimukset ovat pienemmät kuin vaikkapa metotreksaatin”, Kauppi kertoo.

Kauppi nimittäisi itse kokeita mieluummin seuranta- kuin turvakokeiksi. Niistä kun kertyy arvokasta tietoa taudin kulusta ja hoitotuloksista. Jos kokeita otettaisiin vain silloin, kun potilas voi huonosti, yksittäisen arvon suhteuttaminen kokonaisuuteen olisi vaikeampaa.

Osa potilaista saa reumalääkkeistä ikäviä sivuoireita, mutta eivät läheskään kaikki. Yksilöllinen vaihtelu on suurta, eikä sen syitä vielä ymmärretä.

”Kannattaa muistaa, että myös reumoissa on eroja”, Kauppi muistuttaa.

Yksi poikkeuksetta lääkehoitoa vaikeuttava asia on tupakointi. Jos onnistuu lopettamaan tupakoinnin, myös sairauden hoito yleensä helpottuu.

Milloin lääkkeen voi lopettaa?

Jos tulehdukset on saatu kuriin ja tauti remissioon, lääkkeiden jatkuva ottaminen voi tuntua tylsältä. Voisiko lääkkeistä jossakin vaiheessa luopua?

”Kyllä osalla potilaista sitä voidaan kokeilla, jos oireita ei ole ollut moneen vuoteen”, Markku Kauppi sanoo.

Päätös vaatii kuitenkin aina huolellista harkintaa. Potilaan on tärkeää ymmärtää, että nykykäsityksen mukaan nivelreuma ei parane, vaan se voidaan vain saada hoidolla oireettomaksi. Jos lääkitys lopetetaan, sairaus voi jälleen pahentua.

”Jos reuma on ollut jo alun perin lievä, ei sen paluukaan ole katastrofi. Hirveän pahaa reumaa ei kyllä kukaan halua takaisin. Silloin kannattaa pitää joku lääkehäntä lopun ikää”, Kauppi sanoo.

Päätökset lääkkeiden lopettamisesta tehdään aina yksilöllisesti. Jos potilaalla on käytössä vain metotreksaatti ja hän sietää sitä hyvin, on ehkä turha tehdä muutoksia. Jos taas lääkkeestä tulee paljon pahoinvointia, houkutus lopettamiseen on suurempi. Jos taas potilas suunnittelee raskaaksi tulemista, metotreksaatti pitää lopettaa suunnitellusti hyvissä ajoin raskauden ajaksi. 

Reko on suomalainen keksintö

Reumasairauden hoidon alkuvaiheessa käytettävä kombinaatiohoito eli reko tuli käyttöön 90-luvun alkupuolella. Se on pitkälti suomalaisten ansiota.

Aiemmin hoitona kokeiltiin ensin yhtä lääkettä, tavallisimmin sulfasalatsiinia. Jos se ei toiminut, siirryttiin seuraavaan. Lääkkeitä kokeiltiin siis peräkkäin, ei rinnakkain. Ainoastaan kortisonia saatettiin tarvittaessa lisätä.

Uusi ajatus eri reumalääkkeiden yhdistelmästä alkoi kiinnostaa lääkäreitä. Reko-tutkimukseen rekrytoitiin 200 tuoretta suomalaista reumapotilasta.

”Suomalaiset reumalääkärit ja -potilaat tekivät siinä historiaa. Hoito osoittautui monin tavoin aiempaa paremmaksi”, Markku Kauppi sanoo.

Nyt yhdistelmähoito on käytössä myös kansainvälisesti. 

Tabletti vai pistos?

Jotta lääkeaine voi vaikuttaa, se on ensin saatava verenkiertoon. Veri kuljettaa lääkkeen oikeaan kohteeseen ihmisen sisällä.

Osaa lääkkeistä annetaan sekä suun kautta että pistoksena. Reumasairauksien hoidossa tutuin esimerkki näistä on metotreksaatti. Miksi yhtä lääkettä voidaan antaa kahdella eri tavalla?

”Metotreksaatti imeytyy yleensä hyvin tabletteina, mutta osalla ihmisistä imeytyminen on puutteellista. Silloin lääke ei mene perille vaan päätyy suoliston kautta vessanpyttyyn”, Markku Kauppi sanoo.

Suun kautta otettu lääke siirtyy verenkiertoon ruoansulatuskanavasta. Sieltä veri ohjautuu ensin maksaan. Maksa puhdistaa verestä pois haitalliseksi uskomansa aineet. Osalla ihmisistä maksa alkaa liian innokkaasti siivoamaan verestä pois metotreksaattia. Näillä ihmisillä suun kautta otetun lääkkeen teho jää puutteelliseksi. Suun kautta otettu lääke voi myös nostaa herkemmin maksa-arvoja.

Pistoksena annettu lääke pääsee suureen verenkiertoon suoraan, eikä sen tarvitse imeytyä eikä kiertää maksan kautta. Siksi pistos antaa tasaisemman lääkepitoisuuden.

”Piikillä laitettu lääke menee kaikki perille”, Kauppi kertoo.

Pistoksena annettu lääke päätyy sekin maksaan ennen elimistöstä poistumistaan, mutta vasta pikkuhiljaa. Pistoksina antaminen voi myös vähentää hieman metotreksaattiin usein liittyvää pahoinvointia. Toisaalta pistoksiin voi liittyäy paljon muita ongelmia, eivätkä kaikki potilaat mielellään pistä itseään.

Osassa keskussairaaloista hoito aloitetaan ensisijaisesti tablettimuodossa, osassa pistoksina.

Mitä eroa on biologisilla lääkkeillä ja biosimilaareilla?

Kemiallisesti valmistetuista lääkkeistä kuten ibuprofeiinista voidaan valmistaa tarkkoja kopioita kemiallisen reseptin avulla. Silloin puhutaan kopiolääkkeistä.

Biologisten lääkkeiden valmistustapa eroaa kemiallisista lääkkeistä. Biologiset lääkkeet tehdään soluviljelmissä. Siksi niille ei ole kemiallista reseptiä, joka takaisi, että jokainen erä on molekyyleiltään absoluuttisesti samanlainen. Biologisten lääkkeiden kohdalla ei sen takia puhuta kopiolääkkeistä, vaan alkuperäisen kaltaisista lääkkeistä eli biosimilaareista.

Biosimilaarit ovat siis vaikutuksiltaan samanlaisia, mutta valmistustavaltaan erilaisia kuin alkuperäiset biologiset lääkkeet.

Lääkekehitys on pitkä ja hidas prosessi. Vain pieni osa lupaavista molekyyleistä päätyy lääkkeeksi asti. Lääkkeen alkuperäinen keksijä saa molekyyliin patenttisuojan tietyksi ajaksi. Ensimmäisten reumasairauksien hoidossa käytettyjen biologisten lääkkeiden patentit ovat umpeutuneet viime vuosina. Sen myötä markkinoille on tullut biosimilaareja.

”Potilaan kannalta kyse on käytännössä samasta lääkkeestä”, reumasairauksien professori Markku Kauppi sanoo.

TNF-salpaaja infliksimabin alkuperäislääke Remicade sai ensimmäisenä Suomen markkinoilla kilpailijakseen biosimilaareja. Niiden kauppanimiä ovat Inflectra ja Remsima. Myös kauppanimellä Enbrel myytävän TNF-alfasalpaaja etanerseptin rinnalle on tänä vuonna tullut biosimilaari.

Lääkeviranomaisten mukaan biosimilaareja on syytä käyttää lääkekustannusten hillitsemiseksi. Kilpailu näyttääkin laskevan myös alkuperäislääkkeiden hintaa. Esimerkiksi Enbrelin hinta laski, kun biosimilaari Erelzi sai myyntiluvan.

Popsi vain tutkittuja pillereitä

Luontaistuotteita markkinoidaan aktiivisesti. Niiden terveysväittämiä ei silti kannata pureksimatta niellä.

Moni valmiste vetoaa siihen, että ne ovat luonnontuotteita. Luonnollisuus ei kuitenkaan tarkoita terveellisyyttä.

”Ovathan suola ja tupakkakin luonnontuotteita”, Markku Kauppi muistuttaa.

Luontaistuotteita saa markkinoida varsin mehevilläkin väittämillä. Niiden markkinointia sitovat samat säännöt kuin elintarvikkeita. Vaatimukset ovat paljon löyhemmät kuin lääkkeillä.

”Jotta lääke pääsee markkinoille, sen on läpäistävä laajat tutkimukset. Käytössä olevista reumalääkkeistä on saatavilla miljoonien potilaiden hoitotiedot ja -tulokset. Silloin tiedämme varmasti, että lääke vaikuttaa. Luontaistuotteilta ei tätä vaadita”, Kauppi sanoo.

Suomessa reseptilääkkeitä ei saa markkinoida lainkaan suoraan kuluttajille. Siksi ne eivät näy julkisuudessa, toisin kuin paljon rahaa markkinointiin käyttävät luontaistuotteet. Lisää ääntä syntyy siitä, että moni valmisteisiin tyytyväinen kertoo innokkaasti kokemuksistaan. Hiljaa pysyvät ne, jotka eivät ole kokeneet saaneensa luontaistuotteista hyötyä.

Mutta mitä jos kuitenkin tuntuu siltä, että lääkärin huuhaaksi moittima valmiste saa oman olon paremmaksi?

”Lumelääkevaikutus on todella vahva. Lääketutkimuksissakin kolmasosa lumelääkettä saavista potilaista kokee hyötyvänsä lääkkeestä”, Markku Kauppi sanoo.

Lume- eli plasebovaikutus perustuu siihen, että ihminen paranee helpommin silloin, kun hän itse vakaasti uskoo paranevansa.

”Ei suurimmasta osasta markkinoilla olevista luontaistuotteita yleensä haittaa ole, paitsi tietenkin kustannukset”, Kauppi sanoo.

Kauppi muistuttaa, että myös lääkärit suosittelevat lääkkeiden rinnalle joitakin lisäravinteita. D-vitamiinista on lähes kaikilla suomalaisilla puutetta ja metotreksaatin ohella kannattaa muistaa ottaa foolihappoa. Luita on hyvä suojata varmistamalla, että saa tarpeeksi kalsiumia.

Lähteitä:

Matikainen, Jokiranta ja Eklund: Sytokiinien rooli ja salpaus immuunivälitteisissä tulehdussairauksissa. Duodecim 2016.
Silvennoinen, Hurme: Uutta sytokiineista. Duodecim 2003.
Isomäki: Biologisten lääkkeiden vasta-aineet reumataudeissa – teho katoaa? Lääkärilehti 2014.

Teksti: Pia Laine
Kuvitus: Esa-Pekka Niemi

Juttu on ilmestynyt Reuma-lehdessä 2/2018.