Kryoglobulinemian vaskuliitti

Kryoglobuliinit ovat veressä kiertäviä valkuaisainei­ta, jotka saostuvat alle kehon normaalin lämpötilan (37°C) olevissa lämpöolosuhteissa. Ne koostuvat joko yhden tyyppisestä immunoglobuliinista eli vasta-aineesta tai tavallisemmin ns. immunokomplekseista eli kahden tai useamman vasta-aineen yhteenliitty­mästä. Saostuessaan ne tarttuvat pienten verisuon­ten seinämiin ja aiheuttavat verisuonitulehduksen eli vaskuliitin. Seurauksena voivat olla tulehduksen ylei­soireet ja ihon, munuaisten ja muiden kohde-elinten vaurioita, aivan kuten muissakin pienten suonten vas­kuliiteissa. 

Oireet

Kryoglobulinemian vaskuliitin oirekuva vaihtelee lievästä, vähäoireisesta tilasta nopeasti eteneviin ja tärkeiden elinten toimintaa uhkaaviin komplikaatioihin. Taudin tavallisimmat oireet ovat ihon purppura eli punatäpläisyys, väsymys, nivelkipu, ääreishermo­jen sairaus ja munuaistulehdus. Purppuraa todetaan yleensä selvimmin alaraajoissa, mutta sitä voi esiintyä laajemminkin keholla. Purppuran pahentumisen voi­vat laukaista mm. kylmänaltistus, pitkäaikainen seiso­minen, lääkkeet ja infektiot.

Harvinaisempia iho-oirei­ta ovat ihon haavaumat ja valkosormisuus. Nivelkipua esiintyy sekä isoissa että pienissä nivelissä yleensä molemmin puolin ja symmetrisesti. Ääreishermon sai­raus ilmenee raajojen kipuna ja puutumisena ja joskus yksittäisten hermojen halvauksena. Munuaistuleh­duksen oireita ovat valkuais- ja verivirtsaisuus, ja jos tauti etenee, munuaisten vajaatoiminta. Harvinaisina oireina voi esiintyä vatsakipuja, suoliston verenvuoto­ja ja erilaisia sydän- ja keuhko-oireita.

Mistä sairaus johtuu?  

Kryoglobulinemian voi aiheuttaa infektio, sidekudos­sairaus kuten Sjögrenin oireyhtymä tai systeeminen lupus erythematosus (SLE) tai imukudoskasvain. Syy voi myös jäädä tuntemattomaksi. Infektioiden aiheut­tajista ylivoimaisesti tavallisin kryoglobulinemian taustatekijä on maksatulehduksen aiheuttajana tun­nettu hepatiitti C-virus. Tämä virus saa aikaan imuku­doksessa vasta-ainetuotannon ja voi sitä kautta johtaa kryoglobulinemiaan.

Hepatiitti C-virus leviää pääasiallisesti veren välityksellä, mutta voi tarttua myös sukupuoliteitse. Kryoglobulinemian vas­kuliitin esiintyvyys vaihtelee maasta toi­seen pitkälti C-hepatiitin esiintymisen mukaan. Suomessa todetaan vuosittain toista tuhatta uutta C-hepatiittitapausta, joissa pienessä osassa on komplikaationa kryoglobulinemian vaskuliitti.

Diagnosointi  

Kryolobulinemian vaskuliitin diagnoo­si perustuu vaskuliittiin sopiviin oirei­siin ja kryoglobuliinien osoittamiseen veressä. Diagnostisen vinkin voivat antaa taudille ominaiset veren suuren­tunut reumatekijän pitoisuus ja pienentynyt komple­mentti C4 -pitoisuus. Nämä määritykset kuuluvatkin vaskuliittiepäilyssä alkuvaiheen tutkimuksiin. Ihon, munuaisen tai muun elimen koepalan tutkiminen voi tarvittaessa varmistaa verisuonitulehduksen. Kryo­globuliinin aiheuttaja pyritään löytämään verikokein tutkimalla ensisijaisesti mahdollisen hepatiitti C-vi­ruksen läsnäoloa, mutta sen voi aiheuttaa myös hepa­tiitti B-virus tai muu virus.

Hoito

Ennen kuin 1990-luvulla ymmärrettiin, että hepatiitti C-virus on kryoglobulinemian keskeinen aiheuttaja, hoidettiin kryoglobulinemian vaskuliittia erilaisilla tu­lehdusta ja immuunivastetta vaimentavilla lääkkeillä. Kun hepatiitti C-viruksen yhteys kryoglobulinemian vaskuliittiin selvisi ja 2000-luvun alussa lääkekehitys alkoi tuottaa tehokkaampia viruslääkkeitä, ruvettiin hoidossa käyttämään viruslääkkeiden ja imusoluihin vaikuttavien lääkkeiden yhdistelmiä. Hoitovaste oli kuitenkin puutteellinen ja tarvittiin pitkiä lääkekuure­ja, joihin liittyi runsaasti sivuvaikutuksia.

Viime vuosina on saatu käyttöön uusia, tehokkaam­pia ja turvallisempia lääkkeitä hepatiitti C-virusinfek­tioon. Nämä ovat tablettimuotoisia valmisteita, jotka vaikuttavat suoraan viruksen rakenteeseen tai sen elinkiertoon. Hoitovaste vaihtelee jossain määrin vi­ruksen genotyypin eli perimän mukaan. On havaittu, että nämä uudet lääkkeet vaikuttavat suotuisasti myös kryoglobulinemian vaskuliittiin, kun sen taustalla on hepatiitti C-virus. Esimerkiksi sofosbuviirin ja simep­riviirin yhdistelmällä suurimmalla osalla hoidetuista on saatu aikaan pysyvä hoitovaste. Siihen on liittynyt kryoglobuliinin häviäminen tai sen määrän merkittä­vä pienenemien ja vaskuliittioireiden korjautuminen tai ainakin lieveneminen.

Munuaisvaurion tai vaikeiden iho-, suolisto- ja kes­kushermosto-oireiden hoidossa on immuunivastetta vaimentava lääkitys edelleen tarpeen. Vaihtoehtoina ovat tällöin erityisesti B-imusoluihin vaikuttava rituk­simabi, mutta myös perinteiset kortisonivalmisteet, atsatiopriini ja syklofosfamidi.

Hepatiitti C-virukseen liittyvä kryoglobulinemian vaskuliitti on esimerkki sairaudesta, jossa taudin pe­rimmäisen syyn selvittäminen yhdessä lääkekehityk­sen kanssa on johtanut selvästi aikaisempaa parempiin hoitotuloksiin. Myös meillä Suomessa on harvinaisen kryoglobulinemian vaskuliitin hoitoon ruvettu käyt­tämään uusia viruslääkkeitä. 

Kirjoittaja: Tom Pettersson, LKT, professori, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri, Helsingin yliopistollinen keskussairaala