Reumasairaudet

Kihti

Puriiniemästen aineenvaihdunnan lopputuotteena syntyy virtsahappoa (uraattia). Kihti on niveltulehdus, joka aiheutuu virtsahapon kiteytymisestä nivelessä. Se voi ilmetä äkillisenä niveltulehduksena tai pitkäaikaisena niveltautina. Edellytyksenä on virtsahapon kertyminen normaalia runsaammin elimistöön. Merkitystä on myös kiteytymisellä virtsateissä, jolloin syntyy virtsahappokiviä. Tällä tavoin virtsahappopitoisuuden nousu (hyperurikemia) voi johtaa munuaisvaurioon.

Plasman uraattipitoisuuden normaaliylärajana pidetään miehillä 0,45 mmol/l ja naisilla 0,38 mmol/l. Tämä ei tarkoita sitä, että naisille kihti ilmaantuisi alemmilla uraattipitoisuuden arvoilla kuin miehille. Kihdin toteamisessa uraattipitoisuuden tutkimisella on vain rajoitettua merkitystä.

Kihti on yleisintä keski-ikäisillä miehillä. Naisilla se liittyy usein verenpainetaudin lääkehoitoon. Kihtiä esiintyy 1–2 prosentilla väestöstä, ja se on viime vuosikymmeninä yleistynyt. Syinä tähän ovat elintapojen muutokset sekä alkoholin ja sydäntaudeissa käytettyjen lääkkeiden käytön lisääntyminen.

Syyt

Virtsahapon kertymiseen johtaa joko lisääntynyt virtsahapon tuotanto tai yleisemmin sen vähentynyt eritys. Runsaasti puriineja sisältävä ruokavalio ja alkoholin, erityisesti oluen, nauttiminen ovat yleisiä kihdin syitä.

Metabolinen oireyhtymä (lihavuus, diabetes, korkeat veren rasva-arvot ja verenpainetauti) altistaa kihdin synnylle.

Nesteenpoistolääkkeiden (diureettien) ja pienten asetyylisalisyylihappoannosten käytön haittavaikutuksena kihti on melko yleinen. Joskus kihti esiintyy munuaisten toiminnanvajauksen tai joidenkin veritautien yhteydessä. Harvinainen kihdin syy voi olla periytyvä entsyymitoiminnan häiriö.

Virtsahappo alkaa kiteytyä, kun plasman virtsahappopitoisuus ylittää liukoisuusrajansa, joka on noin 0,41 mmol/l. Kiteytymistä voivat edistää mekaaninen vamma, nivelen rasittaminen ja alhainen lämpötila.

Oireet

Kihdin ensimmäinen oire on yleensä äkillisesti ilmaantuva jalkaterän tai nilkan yhden nivelen kipu, turvotus ja punoitus. Tulehtuneen nivelen rasitus sekä viileneminen, alkoholin käyttö ja runsas puriinipitoinen ateria ovat usein kihtikohtauksen taustalla. Klassinen oire on isonvarpaan tyvinivelen tulehdus. Kihdissä voi kuitenkin sairastua mikä tahansa nivel, esimerkiksi polvi-, lonkka- tai olkanivel, sorminivelet tai selkärangan pienet fasettinivelet. Tulehdus laantuu itsestään noin viikon kuluessa, hoidettuna nopeammin.

Myös monen nivelen samanaikaista tulehtumista tavataan. Kihdille tyypillistä on niveltulehdusten toistuvuus.

Kroonisena sairaus voi aiheuttaa pysyviä nivelmuutoksia ja virtsahapon kiteytymistä pehmytkudoksiin (toofit). Vakavaksi ongelmaksi voi tällöin muodostua kihdin aiheuttama munuaistauti.
Kihtikidekertymiä ja niistä aiheutuvia oireita voi esiintyä myös pehmytkudoksissa, limapusseissa, jännetupissa, rustoissa, korvalehdissä ja silmissä.

Munuaiskivitauti voi myös olla viite kihdistä.

Toteaminen

Kihdin tunnistamisen lähtökohtia ovat tyypilliset oireet sekä potilaan ruokailutottumukset ja lääkehoito. Diagnoosi varmistetaan ottamalla neulalla nivelnesteestä näyte, jossa mikroskoopilla nähdään uraattikiteitä.

Kihtipotilaan seerumin virtsahappo on yleensä koholla, mutta läheskään kaikki, joilla on tämä löydös, eivät sairastu kihtiin. Myöskään matalat lukemat eivät varmuudella sulje pois kihdin mahdollisuutta. Munuaisten toiminta on syytä selvittää, jotta munuaisten toiminnan vajaukseen liittyvä kihti voidaan erottaa.

Äkillistä kihtikohtausta voivat muistuttaa erityisesti bakteerien aiheuttama märkäinen tai reaktiivinen niveltulehdus sekä valekihti. Myös ruusu voi toisinaan muistuttaa kihtiä. Akuutissa kihtikohtauksessa C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuus, lasko ja valkosolujen määrä suurenevat yleensä voimakkaasti.

Mikäli nivelnestenäytettä ei saada, on mahdollista tehdä diagnoosi tyypillisten oireiden, niiden toistuvuustaipumuksen ja todetun suuren plasman virtsahappopitoisuuden perusteella. Kuvantamistutkimuksista voi olla suurta apua. Röntgenkuvat ovat harvoin hyödyllisiä äkillisessä niveltulehduksessa, mutta voivat kroonistuneessa kihdissä näyttää tyypillisiä nivelten tarkkarajaisia syöpymämuutoksia. Kaikukuvauksessa nähtävä nivelruston kaksoisääriviiva viittaa vahvasti kihtiin. Mikäli diagnoosi edelleen on epäselvä, voidaan kudoksissa olevista kihtikidekertymistä saada varmistus erityisellä tietokonekuvauksella, niin sanotulla kaksoisenergiakerroskuvauksella.

Kroonistuessaan kihti voi muistuttaa muita kroonisia nivelsairauksia, erityisesti nivelreumaa ja spondylartropatioita.

Hoito

Äkillisen kihtikohtauksen hoitona on nivelen lepo, jääpussi ja tulehduskipulääke. Nopein äkillisen kihtikohtauksen hoito on nivelen sisään ruiskutettu kortisoni. Myös suun kautta annettuna kortisonikuuri on tehokas. Hyvänä vaihtoehtona toimivat myös kolkisiinitabletit. Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa ei tulisi käyttää tulehduskipulääkkeitä tai kolkisiinia. Erityistapauksissa voidaan kihtikohtauksen hoitoon käyttää tulehduksen välittäjäaine interleukiini 1:tä estävää lääkitystä, anakinraa tai kanakinumabia.

Pitkäaikaishoidon perustana on potilaan lääkityksen, elintapojen ja etenkin ruokavalion korjaaminen. Ravitsemusterapeutista on hyötyä hoidon suunnittelussa. Maltilliseen laihdutukseen on syytä pyrkiä. Mahdollisen metabolisen oireyhtymän hoitoon on kiinnitettävä vakavaa huomiota.

Jo ensimmäisen kihtikohtauksen jälkeen on noudatettava kihtipotilaan ruokavaliota. Siinä vältetään sellaisia ruoka-aineita, joista syntyy virtsahappoa. Jos ruokavaliota ja ehkä muitakin elintapoja pystyy muuttamaan, virtsahappopitoisuutta pienentävä lääkitys ei ole tarpeen.

Varmistetussa kihdissä tulisi kuitenkin jo ensimmäisten äkillisten oireiden jälkeen harkita plasman virtsahappopitoisuutta pienentävää lääkitystä. Useimmiten käytetään allopurinolia, jonka teho on yleensä hyvä. Allopurinolihoito on aiheellinen kaikilla, joilla on toistuvia kohtauksia, toofeja, krooninen kihti tai kihdistä johtuvia munuaiskiviä. Nuori ikä, erittäin suuri seerumin uraattipitoisuus ja munuaisvaurio, kohonnut verenpaine ja sydänsairaus ovat aiheena allopurinolihoidon aloittamiselle jo ensimmäisen kihtikohtauksen jälkeen. Haittavaikutuksena voi olla maksaongelmia tai joskus verenkuvamuutoksia, minkä vuoksi ainakin alkuvaiheessa verikontrollit ovat suositeltavia.

Allopurinolilääkitys aloitetaan pienellä annoksella, jota asteittain nostetaan. Seerumin virtsahappopitoisuus määritetään noin 3 kuukauden kuluttua. Seurannassa pyritään pitämään seerumin virtsahappopitoisuus pysyvästi alle 0,36 mmol/l, tarvittaessa suurentamalla allopurinoliannosta. Jos lääkitys on jatkunut yli vuoden ajan eikä kihtikohtauksia ole ollut ja virtsahappopitoisuus on ollut tavoitetasolla, voidaan harkita lääkeannoksen pienentämistä tai lääkkeen tauottamista.

Vaihtoehtona kihdin lääkehoidossa on allopurinolin tavoin vaikuttava febuksostaatti. Se on tarkoitettu käytettäväksi pääasiassa silloin, kun allopurinoli ei sovi esimerkiksi sivuvaikutusten tai vaikean munuaisten vajaatoiminnan vuoksi.

Mikäli potilaalla ei ole merkittävää munuaisten vajaatoimintaa voi kihdin hoitoon voi käyttää myös virtsahapon eritystä lisääviä lääkkeitä, kuten probenesidia ja bentsbromaronia.
Sydän- ja verisuonitautien ja niiden riskitekijöiden hoito on tärkeää kaikilla kihtiä sairastavilla.

Ennuste

Hoidettuna on kihdin ennuste hyvä. Ongelmia voi syntyä, jos lääkehoidosta on haittavaikutuksia. Tavallisin syy hoidon epäonnistumiseen on välinpitämättömyys ruokavalion ja elintapojen suhteen.

Kihtipotilaan ruokavalio

Kihtiin sairastuneen on syytä hankkia perusteellinen luettelo eri ruoka-aineiden puriinipitoisuuksista. Luetteloa saa apteekeista ja internetistä. Oheisena on tiivistelmä huomioon otettavista ruoka-aineista. Maidon ja runsaan C-vitamiiniannoksen nauttiminen näyttävät vähentävän kihdin riskiä.

Hyvin runsaasti puriineja sisältäviä ja kokonaan vältettäviä ruoka-aineita