Ledgångsreumatism

Ledgångsreumatism (reumatoid artrit, arthritis rheumatoides) är den vanligaste inflammatoriska ledsjukdomen. Ofta talar man endast om ”reumatism”, vilket kan föranleda missförstånd. I Finland insjuknar årligen omkring 2 000 vuxna personer i ledgångsreumatism. Sjukdomen drabbar oftast kvinnor mellan 60 och 65 år. Mest sällsynt är den hos unga män.

I Finland har cirka 45 000 vuxna personer insjuknat i ledgångsreumatism och av dem är två tredjedelar kvinnor. En liten del av de reumatiska sjukdomar som drabbar barn anses vara samma sjukdom.

Sjukdomsorsak och utbrott

Den bakomliggande orsaken är okänd, men sjukdomen hör till gruppen autoimmuna sjukdomar, där kroppens immunförsvar tagit fel och angriper kroppens egna vävnader. Ledgångsreumatism är inte en ärftlig sjukdom, men benägenheten att insjukna i den är i viss mån ärftlig. Rökning är den viktigaste yttre riskfaktorn för insjuknande i ledgångsreumatism. Åtminstone hos kvinnor ökar övervikt risken att insjukna. Infektioner, psykiska faktorer och ledskador har eventuellt också betydelse. Kostens betydelse samt exponering för mögel har också misstänkts, men i det fallet har inget klart samband kunnat konstateras.

Förändringarna i kroppen debuterar eventuellt på andra håll än i lederna, eftersom man ibland kan påvisa reumatoid faktor i blodet hos personer som först i ett senare skede drabbas av ledsymptom. Den inflammerade ledhinnan förtjockas, nya blodådror bildas på den och vävnaden angrips av inflammationsceller. De aktiverade inflammationscellerna utsöndrar inflammationsframkallande transmittorer (interleukin, prostaglandin, TNF-alfa) som förs vidare via blodomloppet till olika delar av kroppen och förorsakar symptom på inflammation, t.ex. trötthet, febrighet samt förhöjd sänka och CRP.

Vävnaden som angripits växer och sprider sig längs ytan på ledbrosk och ben. Inflammationen angriper brosk, ben och ledband. Så småningom uppstår det skador på ledstrukturerna och ledfunktionen störs. Vid svåra former av sjukdomen förstörs strukturerna i leden så småningom. Lyckligtvis sker detta endast sällan numera.

Symtom

Ledgångsreumatism debuterar oftast som lindrig ledvärk, med symptom som uppträder på morgonen, t.ex. ömmande trampdynor eller fingrar samt stelhet. Det mest framträdande symptomet är svullna leder. Om inflammationen är kraftig, förorsakar den rodnad och värmeökning i leden.

I sin mest typiska form är ledgångsreumatismen symmetrisk och angriper lederna i händer och tår, men den kan även sprida sig till alla extremiteter. Även käkled och halskotor kan drabbas. Sjukdomen kan även debutera i en stor extremitetsled. Distala interfalangealleder och nedre delen av ryggen drabbas sällan. Debutsymptom vid ledgångsreumatism är försämrad allmänkondition, sjukdomskänsla, trötthet och morgonstelhet i lederna.

Sjukdomsförlopp

Ibland kan kroppens egen försvarsmekanism bota sjukdomen, och sjukdomsaktiviteten avstannar då antingen helt eller åtminstone för en längre tid. Oftast är ledgångsreumatism dock en långvarig sjukdom och kan pågå t.o.m. under flera årtionden. Brosk- och benskador uppstår redan några veckor efter insjuknandet. Ifall man med behandling inte påverkar sjukdomsförloppet, är risken att ledskadorna förvärras och fler leder drabbas.

Skador på de större extremiteterna (höft, knä, axelled) och halskotor förorsakar mest problem. Även om rörligheten i lederna och ledernas övriga funktioner kan försvåras mycket, upplever ändå de flesta patienterna att värken är det största problemet. Värken uppträder främst som ömhet i lederna, men i synnerhet under sjukdomens inledningsfas är värken inte betydande.

Så småningom kan ledgångsreumatism också ge symptom på andra ställen än i lederna. Den långvariga inflammationen förorsakar förtvining av kroppsvävnader: huden blir tunn, musklerna förtvinar, skelettet blir skört och blodets hemoglobin sjunker. Slemhinnorna i ögon, mun och könsorgan blir torra (Sjögrens syndrom). Reumatiska knölar, noduli, kan uppstå på ställen som är utsatta för tryck, främst på armbågar, fingrar och tår. Lungorna kan drabbas av lungsäcksinflammation (pleurit) eller bindvävsbildning i lungorna (lungfibros). En långvarig inflammation kan leda till amyloidos, men njurskada till följd av den är numera ytterst sällsynt.

Samtidiga hjärt- och kärlsjukdomar utgör ett stort hot mot dem som insjuknat i ledgångsreumatism. Det är av yttersta vikt att hjärt- och kärlsjukdomarna kommer under behandling så att livslängden hos dem som insjuknat i ledgångsreumatism inte blir kortare än hos den övriga befolkningen.

Diagnostik

Det kan vara svårt att ställa rätt diagnos i sjukdomens inledningsfas, medan långvarig ledgångsreumatism är lätt att diagnostisera. När man misstänker ledgångsreumatism ska patienten utan fördröjning remitteras till specialist. Viktiga faktorer för diagnostiseringen är uttalad ledsvullnad, i synnerhet i fingrar och i handleder, ömma trampdynor, förhöjd sänka och CRP samt påvisad reumatoid faktor och antikroppar mot citrullinerad peptid i blodet.

För att fastställa ledgångsreumatism används ofta klassifikationskriterier som senast blivit uppdaterade år 2010. Ovan nämnda viktiga symptom och fynd ingår i kriterierna. Kriterierna är främst viktiga för den medicinska forskningen. För att kunna fastställa diagnosen krävs att läkaren har en tillräckligt hög expertis på området. Ibland kan det finnas orsak att sätta in effektiv behandling även om patienten inte uppfyller de officiella kriterierna.

Påvisad reumatoid faktor, ibland även andra antinukleära antikroppar, i blodet hos patienter med ledgångsreumatism är ett tecken på en immunologisk störning. Antikroppar mot citrullinerad peptid har en något högre specificitet för ledgångsreumatism, och därför undersöker man det samtidigt. Reumatoid faktor eller antikroppar mot citrullinerad peptid kan dock inte påvisas hos alla patienter. Då talar man om seronegativ ledgångsreumatism. Reumatoid faktor kan ibland påvisas hos patienter med andra sjukdomar och ibland hos helt friska personer. Reumatoid faktorn är sålunda inte avgörande för diagnosen ledgångsreumatism. Utan påvisad ledinflammation finns ingen orsak att undersöka om reumatoid faktor eller antikroppar mot citrullinerad peptid finns i blodet.

Bilddiagnostiska undersökningar, i synnerhet röntgen- och ultraljudsundersökning, kan även vara till hjälp vid diagnostisering av ledgångsreumatism. Ultraljudsundersökning har blivit ett viktigt verktyg för reumaläkare och är till stor hjälp bland annat när man ger injektioner i leden.

Behandling

Ledgångsreumatism kräver mångsidig behandling, och därför deltar personal från många olika delar av sjukvården i patientens vård. Eftersom sjukdomstiden vanligtvis pågår under flera årtionden, rekommenderas patienten självmant söka information om sjukdomen och dess behandling.

Man har fortfarande inte kunnat påverka sjukdomsförloppet hos patienter med ledgångsreumatism på annat sätt än med läkemedel. Effektiv läkemedelsbehandling är synnerligen viktigt tidigt i sjukdomen och alltid vid tecken på ledskada. Därför är en tidig diagnos av yttersta vikt.  Läkemedelsbehandling föreskriven av specialist ska sättas in utan fördröjning så fort som diagnosen är ställd. Behandlingens mål är att dämpa inflammationen och göra patienten symptomfri. Också när sjukdomen lugnar ner sig ska patientens tillstånd bedömas årligen av en läkare väl insatt i reumatiska sjukdomar.

Läkemedelsbehandlingen består framför allt av standardbehandling vars syfte är att bromsa sjukdomsförloppet. De mest använda läkemedlen är metotrexat, sulfasalazin och hydroxiklorokin. Oftast används dessa som kombinationsbehandling, och åtminstone i en tidig sjukdomsfas lägger man oftast till en liten dos glukokortikoider, d.v.s. kortisonpreparat. Användningen av folsyra förbättrar tolerabiliteten för metotrexatbehandling. Om metotrexat är kontraindicerat eller inte passar patienten, kan man i stället använda leflunomid eller azatioprin. Åtminstone i en tidig sjukdomsfas ska målet vara att den valda behandlingen senast inom ett halvt år leder till remission.

Om sjukdomen bedöms vara svårartad och det redan finns tecken på ledskada, ska patientens utvärderas tillräckligt ofta. Ifall den påbörjade behandlingen inte tydligt ger effekt inom tre månader, bör man i allmänhet överväga biologisk behandling eller januskinashämmare. Biologiska läkemedel som lämpar sig för behandling av ledgångsreumatism är TNF-alfa-hämmare (infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab och certolizumab pegol), interleukin-6-hämmare tocilizumab och sarilumab, B-cellshämmaren rituximab och T-cellshämmaren abatacept. JAK-hämmare är tofacitinib, baricitinib och filgotinib. Biologiska läkemedel ges intravenöst eller injiceras under huden medan JAS-hämmare tas via munnen. 

Antireumatiska läkemedlen medför ofta biverkningar, bland annat ökar de risken för infektioner, men det är tydligt att nyttan är mycket större än de skadliga verkningarna. Standardbehandlingens effekt är större ju tidigare i sjukdomsförloppet den påbörjas. 

De flesta patienter behöver smärtlindring vid sidan av övrig behandling. Förutom paracetamol används en mängd antiinflammatoriska läkemedel. Dessa har ingen betydelse för sjukdomsförloppet, men god smärtlindring förbättrar livskvaliteten hos de drabbade. Läkemedlen lindrar smärtan och upprätthåller ledernas funktion. Eftersom regelbunden användning av antiinflammatoriska läkemedel medför risk för biverkningar, är rekommendationen att de endast används vid behov. Kortisoninjektioner i leder minskar svullnaden åtminstone tillfälligt och förbättrar märkbart ledens rörlighet. Alla läkare som behandlar patienter med ledgångsreumatism bör ha beredskap att behandla med kortisoninjektioner.

Med kirurgiska ingrepp kan man avlägsna inflammerad vävnad från leder eller senskidor (putsning), men behovet av sådana ingrepp är litet numera. Däremot har reparation av skadade leder med proteser utvecklats och ökat. Den här typen av reumaortopedi är viktig för att förhindra funktionsnedsättning hos de drabbade.

Fysioterapin inriktas dels på smärtbehandling, dels på att bevara ledfunktionen med hjälp av sjukgymnastik. Dessutom instrueras patienter om träningsprogram som de kan utföra på egen hand. Också i sjukdomens aktiva fas är det viktigt att sköta om ledernas rörlighet och musklerna. Ergoterapins syfte är att hitta arbetssätt som minskar belastningen i leder. Med hjälp av olika skenor undviker man felväxt av lederna samt lindrar värken i dem.

Målet med rehabilitering är att bevara arbets- och funktionsförmågan. Yrkesverksamma personer och ungdomar bör ha möjligheter till yrkesinriktad rehabilitering. Den FPA-finansierade rehabiliteringen för personer med svår funktionsnedsättning är effektiv för dem som är hårdast drabbade av sjukdom. De som insjuknat i ledgångsreumatism bör lära sig att träning på egen hand är en naturlig del av livet.

Eftersom ledgångsreumatism medför ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar, är det viktigt att behandla dessa sjukdomar och deras riskfaktorer. En viktig riskfaktor är rökning, som har negativa effekter också på ledgångsreumatism.

Prognos

Tidigt i sjukdomen är det svårt att fastställa en prognos och därför bör även en lindrig ledgångsreumatism tas på allvar. Målet med behandlingen bör vara att patienten uppnår remission, d.v.s. att symptomen försvinner helt, och att lederna inte uppvisar några som helst tecken på inflammation. I dag kan de flesta som insjuknat i ledgångsreumatism leva ett normalt liv, bilda familj och bevara sin arbetsförmåga. Trots effektiv behandling kan sjukdomen ibland vara aktiv i årtionden och skada lederna, men patienterna behöver sällan vara rädda för att exempelvis förlora rörelseförmågan.

Uppdaterad 2022