Polyarteritis nodosa (PAN)

ICD-10: M30
OMIM: 615688

Andra namn: panarteritis nodosa, på latin: periarteritis nodosa, på finska: valtimoiden kyhmytulehdus, kyhmyinen valtimotulehdus  

Polyarteritis nodosa är en vaskulitsjukdom. De tyska läkarna Adolf Kussmaul och Rudolf Robert Maier beskrev polyarteritis nodosa för första gången redan år 1866. Sjukdomens namn består av de grekiska orden poly = många, arteria = artär, itis = inflammation och nodosa, som betyder knöl/knuta. De sistnämnda syftar på de utbuktningar som bildas i blodkärlen till följd av en inflammation. Polyarteritis nodosa är alltså en sjukdom där medelstora artärer inflammeras. Sjukdomen angriper främst muskler, leder, mag-tarmkanalen, nervsystemet, huden och njurarna.

År 1944 indelades polyarteritis nodosa i två undertyper baserat på vilka blodkärl det är som inflammeras, de små eller de medelstora. I denna text behandlas den s.k. klassiska varianten av polyarteritis nodosa som angriper medelstora artärer. 

Vaskuliter

Ordet vaskulit kommer från det latinska ordet vasculum som betyder kärl och av ändelsen itis, som betyder inflammation. Vaskulit betyder således blodkärlsinflammation.

Många vaskuliter är autoimmuna sjukdomar där kroppens immunsystem vänder sig mot sig själv i stället för att försvara kroppen mot yttre angrepp.

Vid vaskulitsjukdomar angrips blodkärlens väggar. De inflammeras och skadas. Blodet börjar koagulera, vilket orsakar förträngningar och blockeringar. Detta leder till blödningar och nekros i de vävnader som får näring från blodkärlen. Inflammationsceller som följer med blodcirkulationen kommer åt att tränga in via blodkärlets vägg och orsakar ytterligare skada i blodkärl och i vävnader runt dem och orsakar olika typer av symtom beroende på var inflammationen sitter.

Vaskuliter klassas i första hand utifrån storleken på de drabbade blodkärlen. En stor del av vaskulitsjukdomarna är sällsynta och orsaken till sjukdomarna är oftast okänd. De är inte direkt nedärvda, men benägenheten att insjukna kan nedärvas. Det behövs ytterligare en miljöfaktor för att utveckla sjukdomen.

Vad beror sjukdomen på?

Orsaken till polyarteritis nodosa är okänd. Cirka 10–30 procent av dem som insjuknar har förutom polyarteritis nodosa även en hepatit B-infektion, en del en hepatit C-infektion, men sjukdomarnas orsakssamband är oklar. Å andra sidan är det endast få personer med hepatit B eller C som utvecklar polyarteritis nodosa. För några år sedan konstaterades det att en ärftlig adenosindeaminas-2-enzymbrist (DADA2) kan associeras med en vaskulit av polyarteritis nodosa-typ. 

Förekomst

Den vanligaste debutåldern är 40–60 år, men polyarteritis nodosa har även konstaterats hos barn. Män insjuknar oftare än kvinnor. Sjukdomen anses i dag vara ytterst sällsynt. Förekomsten i Norden är färre än två fall per en miljon invånare.

Symtom

Polyarteritis nodosa är en allvarlig sjukdom med allmänna symtom såsom sjukdomskänsla, feber, trötthet, aptitlöshet och viktnedgång. Sjukdomen kan påverka alla organ beroende på var inflammationen sitter, men vanligtvis uppträder symtomen i muskler, leder, huden, mag-tarmkanalen och nervsystemet. Symtomen varierar individuellt, vilket betyder att alla som insjuknat inte uppvisar alla symtom.

Över hälften av de drabbade har muskel- och ledsymtom. Över hälften har även symtom i det perifera nervsystemet, till exempel domningar och muskelsvaghet eller akut mononeuritis multiplex, det vill säga förlamning av en eller fler perifera nerver. Tarmsymtom såsom uppkastningar, diarré och magsmärtor förekommer hos ungefär hälften. Hos en tredjedel av de drabbade har man konstaterat hudsymtom såsom purpura, blåviolett nätliknande mönster, det vill säga livedo reticularis, sår, knutor under huden och ibland även nekros. 

I värsta fall är polyarteritis nodosa en allvarlig sjukdom som kan leda till förträngningar i artärer och/eller utbuktningar, aneurysmer, längs artärer. Dessa kan brista och orsaka allvarliga blödningar till exempel i mag-tarmkanalen.

Cirka 70 procent av dem som insjuknat har en kranskärlsinflammation som kan orsaka akut bröstsmärta eller hjärtinfarkt. Infarkter kan också uppstå i testiklarna. Skador på njurartärer kan leda till utsöndring av protein eller blod i urinen, njursvikt eller stigande blodtryck. Ungefär 10 procent av de drabbade har haft hjärnblödningar. Ibland konstateras ögonsymtom, till exempel episklerit, en inflammation i senhinnans ytvävnad och uveit, en inflammation i ögats druvhinna, och blödningar i näthinnan.

Det finns även en form av sjukdomen som begränsar sig till enbart huden, det vill säga kutan polyarteritis nodosa. Den har ansetts vara en självständig sjukdomsform även om det i enskilda fall har rapporterats att den har utvecklats till polyarteritis nodosa med flertalet symtom. Hudförändringarna är likadana som vid polyarteritis nodosa, men vid den kutana formen är symtomen lindrigare.

Diagnostik

Eftersom polyarteritis nodosa är en mycket sällsynt sjukdom med många symtom, är diagnostiseringen ibland utmanande. Diagnosen baseras på typiska symtom, klinisk undersökning, laboratorieprover och vid behov avbildningsundersökningar och vävnadsprov från det inflammerade området.

Med laboratorieprover fastställs inflammationen med hjälp av sänka och CRP och en eventuell anemi genom att mäta hemoglobinvärdet. Med blodprover kan man även utreda en eventuell leukocytos, det vill säga ett högt antal vita blodkroppar i blodet och trombocytos, ett högt antal blodplättar i blodet. Det är också viktigt att reda ut njurarnas tillstånd, om protein (proteinuri) eller blod (hematuri) utsöndras i urinen till följd av njurskada. Eftersom en hepatit B-infektion kan förekomma samtidigt med polyarteritis nodosa, bör även den möjligheten utredas. 

Eftersom polyarteritis nodosa ofta påverkar området kring mag-tarmkanalen och njurarna, kan man göra kontrastunderökningar av blodkärl för att utreda blodkärlsförändringar såsom förträngningar och aneurysmer, det vill säga blodkärlsutbuktningar. Tidigare använde man invasiv angiografi, men numera är icke-invasiv magnetresonansangiografi en etablerad metod. 

En del symtom eller fynd, till exempel lungsymtom, njurnystaninflammation (glomerulonerfrit) och ANCA-antikroppar i blodet, minskar sannolikheten för diagnosen polyarteritis nodosa. I dessa fall är en annan vaskulitdiagnos ett mer sannolikt alternativ.

Behandling

Sjukdomen behandlas med läkemedel som hämmar immunsystemets aktivitet, så kallade immunsuppressiva läkemedel. I lindrigare fall när inga symtom i njurarna, mag-tarmkanalen eller i centrala nervsystemet förekommer, räcker det med glukokortikoidbehandling (kortison) via munnen. Vid allvarligare sjukdomsformer används glukokortikoider i kombination med cellhämmande medel, främst cyklofosfamid. En eventuell underliggande hepatit B- eller C-infektion bör behandlas effektivt. Som underhållsbehandling efter cyklofosfamidbehandling har man använt metotrexat, azatioprin eller leflunomid. Behandlingen pågår i allmänhet i flera år.

Ifall patienten även har en hepatit B- eller C-infektion, bör den behandlas samtidigt för att eliminera viruset.

Nya biologiska läkemedel, s.k. TNF-hämmare, har använts i fall där annan behandling inte har visat sig vara tillräckligt effektiv. Resultaten har varit goda. Även rituximab som eliminerar B-lymfocyter har visat sig ge terapisvar.

För behandling av kutan polyarterit räcker det ofta med ett antiinflammatoriskt läkemedel eller en glukokortikoid. I svårare fall måste man ta till cellhämmande medel i kombination med en glukokortikoid.

Prognos

Prognosen för polyarteritis nodosa har märkbart förbättrats sedan man började behandla sjukdomen med immunsuppressiva medel. I de flesta fall är prognosen numera god. Sjukdomen kan emellertid återkomma och då pågår behandlingen längre.

Författare: Jaana Hirvonen, Reumaförbundet i Finland.
Medicinsk expert: professor Tom Pettersson, HNS.

Uppdaterad: 1/2023.

Reumaförbundets sällsynta-verksamhet 2023