Granulomatös polyangit, GPA (tid. Wegeners granulomatos)

ICD-10: M31.3
OMIM: 608710

I början av år 2011 föreslog europeiska och amerikanska reumatologer och nefrologer granulomatosis with polyangiitis som det nya engelskspråkiga namnet (på svenska granulomatös polyangit) för Wegeners granulomatos. Namnet och dess förkortning GPA fick snabb spridning och är det namn som används i dag. I den här diagnosbeskrivningen används det nya namnet och dess förkortning.

Granulom är en ansamling av korniga inflammationsceller. Polyangit betyder inflammation i flera blodkärl. Granulomatös polyangit kunde fritt översättas till kornig flerkärlsinflammation.

Granulomatös polyangit är en vaskulitsjukdom där små artärer och vener och kapillärer inflammeras. Sjukdomen medför symtom i synnerhet i övre luftvägar, lungor och njurar, men kan även medföra förändringar i flera organ och vävnader.

Vaskuliter

Ordet vaskulit kommer från det latinska ordet vasculum som betyder kärl och av ändelsen itis, som betyder inflammation. Vaskulit betyder således blodkärlsinflammation.

Många vaskuliter är autoimmuna sjukdomar där kroppens immunsystem vänder sig mot sig själv i stället för att försvara kroppen mot yttre angrepp.

Vid vaskulitsjukdomar angrips blodkärlens väggar. De inflammeras och skadas. Blodet börjar koagulera, vilket orsakar förträngningar och blockeringar. Detta leder till blödningar och nekros i de vävnader som får näring från blodkärlen. Inflammationsceller som följer med blodcirkulationen kommer åt att tränga in via blodkärlets vägg och orsakar ytterligare skada i blodkärl och i vävnader runt dem och orsakar olika typer av symtom beroende på var inflammationen sitter.

Vaskuliter klassas i första hand utifrån storleken på de drabbade blodkärlen. En stor del av vaskulitsjukdomarna är sällsynta och orsaken till sjukdomarna är oftast okänd. De är inte direkt nedärvda, men benägenheten kan nedärvas. Det behövs ytterligare en miljöfaktor för att utveckla sjukdomen.

Vad beror sjukdomen på?

Orsaken till GPA är okänd. Eftersom symtomen oftast uppträder i luftvägarna, kan någon inhalerad faktor eller luftvägsinfektion utlösa sjukdomen hos personer som har en nedärvd benägenhet. Forskarna har föreslagit att exponering för kiseldioxid eller en Staphylococcus aureus-infektion kan vara möjliga faktorer som utlöser sjukdomen.

Förekomst

Under 2000-talet har ett flertal studier gjorts om förekomsten av GPA. Utifrån dem kunde man uppskatta att det finns ungefär tusen personer med GPA i Finland. Enligt en omfattande brittisk studie ökade förekomsten av sjukdomen i slutet av 1900-talet, troligen på grund av att medvetenheten ökade och diagnostiken utvecklades, men under 2000-talet har siffran varit konstant.

Debutåldern är vanligen 40–60 år, men personer i alla åldrar kan insjukna – även barn. Sjukdomen är lika vanlig hos kvinnor som hos män. Enligt vissa uppskattningar kan sjukdomsformen vara något lindrigare hos kvinnor. Sjukdomen förekommer mest hos personer som härstammar från norra Europa och den är betydligt mer sällsynt hos mörkhyade personer och hos japaner. 

Symtom

Sjukdomsbilden vid GPA varierar från lindrig till allvarlig. Det finns en stor variation av symtom hos dem som insjuknat. En del kan ha lindriga symtom i månader, ibland till och med i år, innan de uppsöker en läkare. Hos en del framskrider sjukdomen snabbt med allvarliga symtom.

Allmänna symtom som många uppvisar är trötthet, feber, aptitlöshet och olika typer av muskel- och ledvärk. Utöver dessa allmänna symtom medför GPA oftast olika typer av övre luftvägssymtom såsom nästäppa och torra slemhinnor i näsan samt blodig rinnande näsa. Ibland kan näsans struktur också skadas. Det kan uppstå ett hål i skiljeväggen mellan näsborrarna och näsryggen sjunker ner, vilket leder till s.k. sadelnäsa. Bihåleinflammation och inflammationer i mellanörat är också vanliga. Ibland kan öronsymtomen leda till dövhet.

I luftstrupen och i luftrören kan det förekomma inflammationer som medför förträngningar. Ett typiskt symtom vid GPA är subglottisk stenos, en förträngning under stämbanden, orsakad av granulomatös vävnad. Symtomen är andnöd och heshet. Lungrelaterade symtom är gradvis utvecklad hosta, eventuellt med variga och blodiga upphostningar och lungblödningar, och andnöd.

Även olika typer av hjärtsymtom kan uppträda i synnerhet om sjukdomen fortskrider. Hjärtsäcken kan inflammeras och kranskärlen kan skadas med rytmstörningar och hjärtinfarkt som följd.

Ungefär 75 procent av dem som insjuknat i GPA utvecklar i något skede njursymtom. Dessa kan variera från lindriga och få symtom till snabbt framskridande njursvikt som kräver dialysbehandling. Njursjukdomen kan även orsaka blodtryckssjukdom.

Olika symtom i ögonen kan även förekomma. Rodnad och smärta i ögonen kan förekomma eller också kan ögonen vara torra och det kan kännas som om man hade grus i dem. Synskärpan kan försämras. Ögonen kan drabbas av inflammation i senhinnans ytvävnad (episklerit), bindhinnan (konjunktivit) eller i tårsäcken. Ett typiskt men relativt sällsynt symtom i en senare sjukdomsfas är en framskjutning av ögongloben ur sin håla, proptos, till följd av att det bildats granulomvävnad bakom ögat.

GPA kan även medföra symtom i perifera nervsystemet, till exempel känselbortfall, stickningar eller atypiska smärtsymtom i händer och fötter. En del av de insjuknade drabbas av mononeuritis multiplex, en förlamning av en eller fler perifera nerver som beror på en inflammation i de blodkärl som matar nerverna.

Ungefär hälften av dem som insjuknat får hudsymtom i något skede. Den vanligaste hudförändringen är palpabel purpura som är associerad med en inflammation i små blodkärl och främst drabbar de nedre extremiteterna. Ibland kan det förekomma sår, knölar under huden och ibland till och med nekrotisk vävnad. Det kan också uppstå sår kring munnen.

GPA kan förekomma som en begränsad form enbart i de övre luftvägarna eller som utbredd, diffus form. Sjukdomens begränsade form kan utvecklas till den utbredda formen, ibland efter flera år efter de första symtomen.

Diagnostik

Diagnosen GPA baseras på den kliniska symtombilden, bestämningen av ANCA-antikroppar och på vävnadsprover av det organ som skadats eller ger symtom. Inflammationens aktivitet kan bedömas utifrån laboratorieprover.

De flesta som insjuknat i granulomatös polyangit har s.k. antineutrofila cytoplasmiska antikroppar, ANCA-antikroppar, som riktar sig mot proteinas 3 (PR3), det enzym som förekommer framför allt i vita blodkroppar. Studier har visat att upp till 80–90 procent av dem som har GPA har c-ANCA/PR3-antikroppar i blodet. Man kan ha GPA även om man inte har de antikroppar som är typiska för sjukdomen. Diagnosen kan inte ställas enbart utifrån antikroppsfynd eller bristen på antikroppar. 

En biopsi, provbit, från det organ som angripits eller orsakar symtom bekräftar diagnosen. De vanligaste ställena för biopsier är nässlemhinnan, njurarna och ibland lungorna. I biopsier från nässlemhinnan eller lungorna kan man påträffa en vaskulitsjukdom och en granulomatös inflammation, men ofta endast odefinierade ospecifika inflammationsförändringar. Ett typiskt fynd i en biopsi från njurarna är en glomerulonefrit, njurnystaninflammation.

För att mäta hur kraftig en vaskulitrelaterad inflammation är, tas blodprover för att bestämma sänka, B-La, och C-reaktivt protein, CRP. Blodbilden avslöjar även en eventuell inflammationsrelaterad anemi om hemoglobinvärdet (Hb) har sjunkit och ökat antal vita blodkroppar, leukocytos, som är ett tecken på inflammation. Antalet blodplättar, trombocyt, kan även öka till följd av inflammation. Njurinflammation kan orsaka förhöjt kreatininvärde i blodet. I urinprov kan man påvisa blod eller protein.

Lungförändringar och skador i näsans bihålor kan utredas med röntgenbilder. Datortomografi och/eller magnetundersökning kan användas för en mer exakt bedömning av vävnadsskada.

Granulomatös polyangit påminner i många avseenden om andra ANCA-vaskuliter, det vill säga mikroskopisk polyangit och eosinofil granulomatos med polyangit. I differentialdiagnostiken finns det anledning att även väga in andra vaskulitsjukdomar och sjukdomar som påminner om vaskuliter, till exempel åderförkalkning, det vill säga ateroskleros, och många blodkoagulationsstörningar.

Behandling

Behandlingen av granulomatös polyangit sker i två steg. Med en snabbt insatt effektiv behandling eftersträvar man att minimera omfattningen och svårighetsgraden av organskador och att släcka ut sjukdomsaktiviteten. När sjukdomen lugnar ner sig försöker man snabbt lindra de eventuella, ibland även allvarliga, biverkningar som behandlingen orsakat genom att byta till en behandling vars syfte är att upprätthålla symtomfriheten. Efter detta fortsätter behandlingen i 1–2 år. Om sjukdomen återkommer, relapserar, blir man ofta tvungen att återgå till den tunga behandlingen i den inledande fasen.

Om sjukdomen är lindrig och inga njurskador eller andra hotande organskador kan påvisas, inleds behandlingen med glukokortikoider, det vill säga kortison, och metotrexat eller mykofenolatmofetil för att dämpa symtomen. Om sjukdomen är allvarlig och den drabbade har symtom på njurar eller andra viktiga organ, består behandlingen av glukokortikoider och cyklofosfamid eller rituximab, ett biologiskt läkemedel som avlägsnar B-lymfocyter. Rituximab har gett goda resultat även vid en relapserande sjukdom. Läkemedlet lämpar sig i synnerhet vid behandling av unga eftersom den inte påverkar fertiliteten. Rituximab har även rekommenderats i de fall då cyklofosfamid inte passar patienten. Vid svårare sjukdomsformer, i synnerhet vid allvarlig njurinflammation och lungblödning, ges glukokortikoid intravenöst. Då används även plasmaferes.

Vid allvarliga sjukdomsformer ersätts cyklofosfamid vanligen efter 3–5 månader med läkemedel som ger färre biverkningar, till exempel med azatioprin, metotrexat eller mykofenolatmofetil. Rituximab med cirka sex månaders intervall passar också som underhållsbehandling. Man försöker avveckla användningen av glukokortikoider redan sex månader efter insatt behandling.

Att korrigera GPA-relaterade näs-, öron-, hals- och ögonskador kan kräva kirurgi. Allvarlig njursvikt kan kräva dialysbehandling, ibland även njurtransplantation.

Prognos

En obehandlad granulomatös polyangit är en allvarlig sjukdom. En bättre förståelse för dess uppkomst och utvecklingen av läkemedel har skapat grunden för en mer effektiv och individanpassad behandling. Med antikroppstester kan sjukdomen allt oftare upptäckas innan allvarliga organsymtom hinner uppträda. I och med den förbättrade prognosen har GPA förändrats till en långvarig sjukdom av återkommande karaktär där lugna och aktiva faser avlöser varandra. Hos ungefär 50 procent återkommer sjukdomen.

Faktorer som försämrar prognosen är hög ålder, en eventuell tidigare bekräftad njursvikt och en utbredd och allvarlig sjukdom redan i diagnosstadiet.

Författare: Jaana Hirvonen, Reumaförbundet i Finland rf.
Medicinsk expert: Professor Tom Pettersson HNS.

Uppdaterad 12/2021 professor Tom Pettersson, Helsingfors universitet.

Reumaförbundets sällsynta-verksamhet 2023