Systemisk lupus erythematosus (SLE)

SLE är en mångfacetterad autoimmun sjukdom där immunförsvaret tagit fel och angriper den egna organismen. Sjukdomen kan i stort sett drabba alla organ i kroppen. I Finland har ett par tusen insjuknat i SLE. Av dessa är 90 procent kvinnor. Hälften av dem har insjuknat före 30 års ålder. En sjukdom som debuterar senare i livet är oftast lindrigare än genomsnittet.

Sjukdomsorsak

Sjukdomsorsaken är okänd. För uppkomst av SLE krävs en interaktion mellan genetiska faktorer och miljöfaktorer. De miljöfaktorer som sätter igång och upprätthåller SLE är inte kända i detalj, men de är troligen flera till antalet. Det faktum att SLE uppträder mest hos kvinnor i fertil ålder tyder på att könshormonerna påverkar mottagligheten för sjukdomen. Rökning, användning av p-piller, ultraviolett ljus och många virusinfektioner har identifierats som riskfaktorer för att utveckla SLE. Många läkemedel, bland annat sulfapreparat, kan utlösa ett syndrom som liknar SLE, men som läker ut när man slutar använda läkemedlet.

Symtom

Sjukdomsbilden vid SLE är mycket varierande. Vilket organ som helst kan drabbas. Allmänna symtom vid SLE är trötthet, viktminskning och feber. Hudutslag förekommer på områden som är utsatta för solljus. Ett vanligt symtom är fjärilsexantem som breder ut sig i ansiktet runt näsan. Diskoid lupus är en kronisk hudförändring som medför röda, fjällande fläckar, och ärr när den läker ut. Håravfall kan vara ett tecken på en aktiv sjukdom. Symtom som kan vara relaterade till sjukdomen är ledsmärta och ledsvullnad, muskelsmärta, vita fingrar (Raynauds fenomen), håravfall, sår i munslemhinnan, njurinflammation, inflammation i lungvävnad, lung- och hjärtsäcksinflammation och symtom i det centrala nervsystemet.

De flesta insjuknade drabbas av ledsmärta eller ledinflammation som påminner om ledgångsreumatism, många av hudutslag och nästan hälften av njurinflammation. Till skillnad från ledgångsreumatism sker ingen ledförstörelse, däremot kan sjukdomen ge upphov till felställningar i fingrar.

Sjukdomens svårighetsgrad varierar från patient till patient. De flesta har ändå en rätt lindrig variant som knappt påverkar livet. Å andra sidan förekommer det även mycket svårkontrollerade former av sjukdomen, framför allt svår njurinflammation och allvarlig påverkan på lungor och det centrala nervsystemet. Njurinflammationen kan leda till högt blodtryck och progressiv njursvikt och inflammation i lungvävnaden till progressiv andnöd (dyspné). Andnöden kan också bero på en ökning av det pulmonella artärtrycket. Inflammation i hjärtmuskeln eller hjärtklaffarna kan orsaka hjärtsvikt. Det vanligaste neurologiska symtomet är huvudvärk, men allvarligare neurologiska symtom som kan förekomma är förlamningssymtom och epileptiska anfall. Även psykiatriska symtom, såsom minnes- och inlärningsstörningar, kan förekomma, och vid svårare fall förvirringssymtom.

Tromboser (blodproppar), i synnerhet ventromboser, men även arteriella tromboser är vanliga hos dem som insjuknat i SLE. Den viktigaste orsaken ligger i fosfolipidantikroppar. Fosfolipidantikroppar medför även en ökad risk för upprepade missfall. Förekomsten av ateroskleros (åderförkalkning) i kransartärer och i övriga artärer har märkbart ökat hos dem som drabbats av SLE.

Diagnostik

Diagnosen kan ställas utifrån karakteristiska symtom och blodprovsundersökningar och till hjälp i det diagnostiska arbetet används de klassifikationskriterier som fastställdes år 2012 (se nedan). För att sjukdomens ska klassificeras som SLE bör fyra eller fler av dessa kriterier ha uppfyllts under sjukdomstiden. Av dessa ska minst ett vara ett kliniskt kriterium och minst ett ska vara ett laboratoriekriterium. Lupusnefrit (njurinflammation) som fastställts genom biopsi i kombination med förekomst av antinukleära eller DNA-antikroppar definieras som SLE. I enskilda fall bör man sätta in SLE-behandling även om kriterierna inte uppfylls.

Klassifikationskriterier för SLE:

Kliniska kriterier

Fjärilsexantem (hudutslag på kindbenen och näsryggen) eller annan akut hudlupus
Diskoid lupus (fjällande hudutslag) eller annan kronisk hudlupus
Sår i munnens slemhinnor
Håravfall
Ledinflammation
Lung- eller hjärtsäcksinflammation
Njurinflammation
Neurologiska symtom
Hemolytisk anemi
Minskat antal vita blodkroppar
Minskat antal blodplättar

Laboratoriekriterier

Antinukleära antikroppar
DNA-antikroppar
Sm-antikroppar
Fosfolipidantikroppar
Lågt komplement (C3, C4, CH50)
Positivt direkt Coombs-test (antikroppar mot röda blodkroppar)

Förhöjd sänka är ett tecken på pågående inflammation, men CRP kan vara normalt till skillnad från de flesta andra inflammatoriska reumatiska sjukdomar. Hos de flesta insjuknade påträffas antinukleära antikroppar och andra autoantikroppar i blodet (till exempel DNA-, SSA-, SSB- eller Sm-antikroppar), så den enskilt viktigaste åtgärden för att kunna fastställa sjukdomen är att undersöka dessa. Kvaliteten på och mängden antinukleära antikroppar påverkar dessutom bedömningen av sjukdomens svårighetsgrad och behandlingseffekt.

Antalet vita blodkroppar och blodplättar kan minska. Anemi är också vanligt. Protein och blod i urinen tyder på njurinflammation. Genom en mikroskopisk undersökning av ett vävnadsprov av njuren (biopsi) bedömer man svårighetsgraden hos njurinflammationen. Fosfolipidantikroppar som ökar risken för tromboser och upprepade missfall undersöks med antikardiolipin-, anti-beta2-glykoprotein- och lupusantikoagulanstester.

Behandling

Vid lindrig SLE där de vanligaste symtomen är led- och muskelsmärta kan man tillfälligt använda antiinflammatoriska läkemedel. Standardbehandlingen vid lindrig SLE är hydroxiklorokin. Det rekommenderas till alla som fått diagnosen SLE. Hydroxiklorokin lindrar hud- och ledsymtom och den allmänna sjukdomsaktiviteten. Det hindrar även blodproppar och har en gynnsam effekt på blodets fettvärden. Vid behov kan man kombinera hydroxiklorokin med en liten dos kortisonpreparat (till exempel prednisolon).

En lindrig sjukdom, främst ledinflammation, kan även behandlas med metotrexat om hydroxiklorokin- och kortisonpreparaten inte ger tillräckligt god effekt. Vid svårare fall måste man ta till större kortisondoser och olika typer av cellhämmande eller biologiska antireumatiska läkemedel.

SLE-patienten kan skydda sig själv genom att undvika solljus och genom att använda effektiva solskyddsmedel. Rökning är skadligt. Osteoporos kan förebyggas med motion och hälsosam kost.
Svår SLE, som medför en potentiell risk för funktionsstörningar i vitala organ (njurar, lungor, hjärta och i centrala nervsystemet), har behandlats med stora kortisondoser och därtill med cyklofosfamid. Vid allvarliga njurinflammationer har man även fått goda resultat av behandling med en annan cytostatika, mykofenolat. Ett annat behandlingsalternativ vid svår SLE är det biologiska läkemedlet rituximab, som eliminerar B-lymfocyter.

Vanligast är dock en mild medicinbehandling under en längre tid med hydroxiklorokin, eventuellt också med kortison i låga doser. Patienter med svår sjukdomsform behandlas med cytostatika och kortison i stora doser.

Graviditet kan medföra problem för kvinnor med SLE. Därför bör man redan före eller i början av graviditeten rådgöra med en reumatolog om sjukdomens behandling och uppföljning. Även infektioner kan vara besvärliga, eftersom SLE ökar benägenheten för infektioner. Kortisonpreparat och cytostatika ökar denna benägenhet ytterligare. Febrighet är ett vanligt symtom både vid SLE och vid infektioner. Uteslutning av eventuella infektioner ingår därför i undersökningen av en febrig SLE patient.

Allvarliga förändringar i blodet, främst hemolytisk anemi och minskat antal blodplättar, behandlas med kortisonpreparat, azatioprin, cyklofosfamid, rituximab och immunoglobulin.

När den allvarliga sjukdomen är under kontroll, övergår man i allmänhet till azatioprin som underhållsbehandling. Azatioprin används även i ”kortisonsparande” syfte när den dagliga prednisolondosen inte kan sänkas under 10 mg.

Belimumab är ett biologiskt läkemedel som hämmar aktiviteten hos B-lymfocyter. Läkemedlet är framtaget för behandling av SLE och kan övervägas vid medelsvår sjukdom, speciellt för behandling av symtom från hud, slemhinnor och leder.

Det är viktigt att komma ihåg att förebygga och behandla osteoporos. Kalcium- och D-vitaminpreparat rekommenderas för alla som använder kortisonpreparat. Vid behov bör man även överväga bisfosfonater och andra läkemedel som hindrar nedbrytningen av benstommen. Acetylsalicylsyra eller blodförtunnande läkemedel används för att förhindra blodproppar i artärer, de senare även för att förhindra blodproppar i vener. Vita fingrar behandlas med läkemedel som vidgar blodkärlen och med varma kläder.

Graviditet kan medföra problem för kvinnor med SLE. Eftersom sjukdomen kan förvärras under graviditeten, är det viktigt att diskutera såväl sjukdomens behandling som uppföljning med en reumatolog redan när man planerar en graviditet. Om fosfolipidantikroppar återfinns hos patienten, är risken för missfall stor. För att förhindra missfall kan man redan före den första graviditeten överväga acetylsalicylsyra. Om komplikationer inträffat vid tidigare graviditeter, rekommenderas acetylsalicylsyra i kombination med heparin som förhindrar blodet från att koagulera.

Om sjukdomen är lindrig och stabil kan man använda p-piller som innehåller östrogen.

Prognos

Prognosen har ständigt blivit bättre. Största delen av patienterna har nästan symtomfria faser. Det är främst hos personer med allvarliga symtom på njurar, lungor eller det centrala nervsystemet som sjukdomen kan bli livshotande. I takt med stigande ålder avtar sjukdomsaktiviteten vanligen. SLE som orsakas av läkemedel läker ut när den aktuella läkemedelsbehandlingen avslutas. Med tanke på prognosen är det också viktigt att behandla samsjukligheten, exempelvis infektioner, osteoporos och hjärt- och kärlsjukdomar.

Uppdaterad 2022